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亚太医学

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Journal of Medicine in the Asia-Pacific

  • 主办单位: 
    未來中國國際出版集團有限公司
  • ISSN: 
    3079-3483（P）
  • ISSN: 
    3080-0870（O）
  • 期刊分类: 
    医药卫生
  • 出版周期: 
    月刊
  • 投稿量: 
    1
  • 浏览量: 
    190

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维持性血液透析患者高磷血症的综合管理及研究进展

Comprehensive Management and Research Progress of Hyperphosphatemia in Maintenance Hemodialysis Patients

发布时间：2025-10-09
作者: 郭永玲,池仙芳 :路桥区第二人民医院医疗服务共同体 浙江台州;
摘要: 高磷血症是维持性血液透析患者常见并发症，可引发多种病症、增加死亡风险，全球维持性血液透析患者血磷达标率低。其高发与肾功能衰竭致磷排泄障碍、透析清除有限及多轴调节失衡等有关。饮食干预靠健康教育与多学科协作控磷摄入，透析优化通过延长时间、换模式提清除效率，药物干预有多种磷结合剂，磷重新分布干预也有研究。临床面临饮食营养平衡难、药物安全问题、透析优化受资源限制等挑战，未来需开发精准饮食工具、探索高效透析模式、推进多学科协作标准化，以实现维持性血液透析患者高磷血症精准化管理，改善预后。
Abstract: Hyperphosphatemia is a common complication in patients undergoing maintenance hemodialysis (MHD). It can lead to a variety of diseases, increase the risk of mortality, and the global rate of achieving target blood phosphorus levels among MHD patients remains low. The high incidence of this complication is associated with impaired phosphorus excretion due to renal failure, limited phosphorus clearance by dialysis, and imbalances in multi-axis regulation. Dietary intervention controls phosphorus intake through health education and multidisciplinary collaboration. Dialysis optimization improves phosphorus clearance efficiency by extending dialysis duration and modifying dialysis modalities. Pharmacological intervention involves the use of various phosphate binders, while research on interventions for phosphorus redistribution is also ongoing. Clinically, several challenges exist, including difficulties in balancing dietary nutrition, safety issues related to medications, and resource constraints limiting dialysis optimization. In the future, it is necessary to develop precise dietary tools, explore more efficient dialysis modalities, and promote the standardization of multidisciplinary collaboration. These efforts aim to achieve precise management of hyperphosphatemia in MHD patients and improve their prognosis.
关键词: 维持性血液透析；高磷血症；综合管理；研究进展
Keywords: maintenance hemodialysis; hyperphosphatemia; comprehensive management; research progress

引言

高磷血症是指血清磷水平超过正常值上限，是维持性血液透析患者（maintenance hemodialysis，MHD）的常见并发症，可并发继发性甲状旁腺功能亢进、转移性钙化、囊性纤维性骨炎等，并增加骨折、贫血、高血压、动脉粥样硬化性血管疾病、瘙痒和性功能障碍的风险，与MHD患者的死亡密切相关。血磷的有效管理已成为改善MHD患者预后的一个重要环节。但目前国内外MHD患者的血磷达标率较低，高磷血症的管理仍面临严峻挑战。本文基于近年研究进展，从流行病学特征、病理机制、多维度干预措施及临床管理难点等方面进行综述，为优化MHD患者高磷血症管理提供参考。

1 流行病学特征与临床危害

从全球范围来看，高磷血症在MHD人群中普遍高发。欧洲 COSMOS 项目数据显示，约68%的血液透析患者存在血磷水平超标（>1.8 mmol/L）。美国透析结果和实践模式研究则指出，尽管临床管理水平有所提升，但仍有54%的MHD患者血磷未达到 KDIGO 指南推荐的目标范围（1.13–1.78 mmol/L），且比例在老年患者中升至62%。亚洲数据，韩国一项覆盖多中心研究显示，MHD患者血清磷平均值为2.1 mmol/L，超标率达71%，且透析年限每增加1年，血磷超标的风险上升8%。Kong 等的全国多中心研究纳入 30 个省市的 1200 例透析患者，发现高磷血症（>1.78 mmol/L）患病率高达79%，显著高于欧美国家，且北方地区（83%）高于南方（75%），推测与饮食结构中动物蛋白占比高、磷摄入控制不足相关。赵金玲等对多家三甲医院的调查进一步证实，透析年限是关键影响因素：透析<1年的患者高磷血症患病率为58%，而透析5年者升至89%，且钙磷代谢达标率仅为11%，提示长期透析导致的磷蓄积效应显著。高发生率与检测标准、饮食结构、治疗依从性等因素相关，但核心问题在于高磷血症对患者预后的严重影响。

高磷血症的高发生率背后，是其对MHD患者临床预后的严重危害。在骨骼系统，高磷可诱发继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨代谢异常，表现为骨痛、骨折风险增加，严重者出现囊性纤维性骨炎，使患者活动能力显著下降。在心血管系统，高磷是血管钙化的核心驱动因素，可加速动脉粥样硬化进程，导致心肌肥厚、心力衰竭、心肌梗死等严重事件，使心血管事件发生风险升高3倍以上。在生活质量层面，高磷可诱发顽固性皮肤瘙痒、贫血加重等症状，导致患者睡眠障碍、情绪焦虑，日常生活能力和社会参与度显著降低。更严峻的是，多项队列研究证实，血磷水平每升高1 mmol/L，MHD患者全因死亡率增加18%–23%。这些临床危害凸显出血磷管理在改善MHD患者生存质量与延长生存期方面的关键价值。

2 高磷血症的发生机制与影响因素

2.1 病理机制

肾功能衰竭是高磷血症发生的根本原因，其病理机制涉及多系统紊乱。正常成人每日磷摄入约800–1500 mg，其中约70%经肾脏排泄；而MHD患者因肾小球滤过率（GFR）降至 15 mL/min 以下（GFR <30 mL/min 时已出现磷排泄障碍），肾脏排磷能力几乎丧失，每日仅能排出200–300 mg，远低于摄入量。此外，透析治疗的磷清除效率有限，受透析时间、血流量影响，单次透析 4 小时内清除率达峰，若血流量<250 mL/min，清除率可下降30%。上述因素导致多数 MHD 患者出现“磷摄入—清除”负平衡，每周磷净蓄积可达1500–2000 mg，3 个月内血磷即可上升 0.5–0.8 mmol/L。同时，慢性肾脏病进程中“PTH—维生素D 轴”调节失衡，肾脏 1α-羟化酶活性降低使活性维生素 D 合成减少，肠道钙吸收下降，进一步刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，而 PTH 抵抗又削弱其促肾脏排磷作用，形成恶性循环；高磷还会激活“FGF23—Klotho—甲状旁腺”轴，促使成纤维细胞生长因子 23（FGF23）升高，抑制活性维生素 D 合成并加剧 PTH 分泌，引发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），后者促使骨吸收增强、骨磷释放增加，进一步加剧磷蓄积，且长期高 FGF23 水平会加剧心肌肥厚和血管钙化，成为独立危险因素。在血管层面，高磷是血管钙化的核心启动因素，可诱导血管平滑肌细胞表达骨形态发生蛋白 2（BMP2）和 Runt 相关转录因子 2（RUNX2），使其向成骨样细胞分化（通过激活 PI3K/Akt 通路促进 RUNX2 核转移），同时钙磷乘积升高促使磷酸钙晶体在血管内皮细胞间隙沉积，激活 NLRP3 炎症小体释放 IL-1β 等炎症因子，形成“钙化—炎症”恶性循环。

2.2 非疾病性影响因素

治疗依从性：施月仙等对 397 例 MHD 患者的研究显示，饮食、透析及用药依从性差是血磷控制不佳的独立危险因素。国外研究证实，男性患者因自我管理意识较弱，高磷血症发生率显著高于女性；透析龄延长则可能因治疗疲劳导致依从性下降，间接升高血磷水平。

营养认知缺陷：Pafili 等采用 CKD 营养知识评估问卷发现，68 例 MHD 患者对低磷饮食的认知得分普遍偏低，仅 12% 能准确识别高磷食物。知识缺乏直接导致患者饮食结构不合理，过量摄入加工食品、坚果等隐性高磷食物。

社会支持不足：老年患者、独居者因缺乏家庭照护，在饮食控制和药物服用方面的执行力显著降低。一项针对美国 3 个血透中心的调查显示，近 40% 患者未遵守低磷饮食原则，其中社会支持缺失者占比达 63%。

3 高磷血症的多维度干预策略

3.1 饮食干预：从知识普及到行为改变

饮食控制是减少磷摄入的基础，KDIGO 指南建议 MHD 患者每日磷摄入量控制在 800–1000 mg。意大利营养共识则强调，应从 CKD 早期即开始磷摄入管理，但临床实践的核心在于如何提高患者的认知与依从性。

精准化健康教育：Brogdon 通过自我护理教育干预，系统教授患者食物磷含量计算、烹饪去磷技巧等知识，使患者血磷水平平均下降 0.8 mmol/L。以护士为主导的强化教育模式效果更显著，Shi 等的研究显示，干预组通过每周 2 次个体化指导 + 每月集体讲座，3 个月后饮食依从性评分提高 28%，血磷水平较对照组降低 1.2 mmol/L。

多学科协作管理：朱金荣等采用“护士—医生—营养师”协作模式，针对患者饮食习惯制定个性化食谱，结合食物交换份法简化饮食管理，使干预后 1–3 个月血磷达标率提升至 62%。这种模式尤其适用于老年或文化程度较低的患者，通过营养师现场示范食材选择、护士定期随访监督，实现知识向行为的转化。

3.2 透析优化：提升磷清除效率

透析是 MHD 患者磷排泄的主要途径，但传统透析模式对磷的清除存在局限性。研究显示，单次 4 小时常规透析仅能清除约 20%–30% 的每日磷摄入量，因此需从治疗参数和模式两方面进行优化。

延长透析时间与增加频率：将透析时间延长至 6–8 小时，可显著提高组织间液磷的清除效率，使血磷水平下降约 35%；Ayus 等采用每日 3 小时透析（每周 6 次），较传统每周 3 次方案血磷控制达标率提升 40%。“美国一项单中心队列研究显示，夜间透析（每周 6 次，每次 8 小时）患者 1 年血磷达标率（82%）显著高于传统透析（45%），且心血管事件发生率降低 28%，但因设备成本高、需患者长期就医，目前仅在欧美约 10% 的血透中心开展”。

优化透析模式：高通量透析通过增大膜孔径，可增加中大分子磷的清除；血液透析滤过（HDF）借助对流作用，磷清除率较常规透析提高 25%–30%；血液灌流（HP）则通过吸附作用清除蛋白结合态磷，与 HDF 联合使用可进一步降低 FGF-23 水平。Santitaphong 等的 Meta 分析证实，HDF 治疗使 MHD 患者血磷达标率提高 1.8 倍。

3.3 药物干预：个性化磷结合剂使用

当饮食与透析干预仍无法控制血磷时，磷结合剂成为重要补充。KDIGO 指南建议，ESRD 患者应尽早使用磷结合剂以预防高磷血症相关并发症，但临床需平衡疗效、安全性与依从性。

药物选择与优化：目前临床常用的磷结合剂包括含钙制剂（碳酸钙、醋酸钙）、非含钙制剂（司维拉姆、碳酸镧）及新型肠道磷吸收抑制剂（tenapanor）。2023 年一项多中心Ⅲ期临床研究显示，MHD 患者每日服用 tenapanor 50 mg，12 周后血磷水平较基线降低 0.42 mmol/L，且腹泻、恶心等胃肠道副作用发生率（18%）显著低于司维拉姆（32%），为不耐受传统磷结合剂的患者提供新选择。Chiu 等发现透析患者日均服用 14 粒药物中，磷结合剂占 49%，因此简化给药方案至关重要。例如，将司维拉姆由每日 3 次改为每日 1 次缓释剂型，可使依从性提高 30%。

提升用药依从性：Joson 等调查显示，61% 的患者存在非故意不依从，48% 存在故意不依从（如担心副作用）。Parmier 等通过个性化教育（如用药日记、手机提醒）结合家属监督，使患者服药依从性从 42% 提升至 78%，血磷水平显著下降。Brauer 等则通过 4 次专题讲座明确治疗目标，使患者长期血磷控制达标率维持在 65% 以上。

3.4 磷重新分布相关干预的研究现状

部分研究显示，活性维生素 D 类似物（如帕立骨化醇）可通过调节骨代谢，促进骨组织对磷的摄取，减少血管钙化风险；新型骨代谢调节剂（如西那卡塞）可通过抑制 PTH 过度分泌，减轻骨吸收亢进，减少骨磷释放，间接改善磷分布失衡。

4 临床管理挑战与未来方向

临床实践中仍面临诸多挑战，饮食限磷需平衡限磷与营养保障，过度限磷可能导致蛋白质摄入不足及营养不良风险增加，因食物中磷与蛋白质的天然共存性使精准限磷难度增加；药物干预中，磷结合剂存在长期安全性与耐受性问题，含钙制剂可能增加血管钙化风险，非含钙制剂如司维拉姆可能引发胃肠道不适或血钾升高，且患者依从性不佳，约 35% 的患者因副作用或遗忘中断治疗；透析充分性优化受医疗资源与成本限制，高通量透析等高效模式因设备和操作要求高、费用较高难以在基层普及，延长透析时间或增加频率也因患者接受度低而应用受限；监测评估存在频率不足、指标解读碎片化等问题，基层医院常因随访不规律或成本限制延长监测间隔（指南推荐每 1–3 个月监测，实际常延至 3–6 个月），动态监测及并发症评估因设备依赖难以推广。这些挑战共同制约着高磷血症的临床管理效果。

未来研究应聚焦于：（1）开发精准化饮食指导工具，如基于人工智能的食物磷含量实时查询系统，结合患者饮食偏好生成个性化限磷方案，提升饮食管理的可操作性；（2）探索经济高效的透析模式，如每周 3 次高通量透析联合每月 1 次血液灌流的组合方案，在保证磷清除效率的同时降低医疗成本；（3）推动多学科协作管理模式的标准化，明确护士、营养师、药师在血磷管理中的角色分工，通过团队协作提升干预的系统性与连贯性；（4）探索移动医疗技术在血磷管理中的深度应用，如基于 mHealth 的用药提醒、血磷波动实时监测及医患互动平台，增强患者自我管理的便捷性与持续性。此外，针对患者自我管理能力的干预（如基于社会认知理论的赋权教育）可能成为突破依从性瓶颈的关键。

5 结语

高磷血症的管理是 MHD 患者综合治疗的核心环节。在优化饮食、透析、药物干预的同时，探索磷重新分布的靶向干预手段，结合多学科协作与数字技术，最终实现 MHD 患者高磷血症的精准化、个体化管理。通过多学科协作提供个性化方案，同时借助教育干预提升患者依从性，是改善血磷控制现状、降低不良预后风险的关键。未来随着新型治疗技术与管理模式的发展，MHD 患者高磷血症的控制率有望得到显著提升。

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