引言

功能性踝关节不稳（FAI）是踝关节反复扭伤，韧带损伤后，本体感觉因神经损伤受损，进而导致维持运动中枢基础功能的感觉反馈异常所形成的功能性不稳定。FAI容易使踝关节陷入 “扭伤-不稳-再次扭伤” 的恶性循环，病情严重者可进展为机械性踝关节不稳，还会提高踝关节骨性关节炎及关节退行性疾病的发病风险。现代循证研究表明，推拿理筋类手法在功能性踝关节不稳干预中具备良好临床应用前景，但不同流派手法的肌力改善效应仍有待更多客观量化证据支撑。关节松动技术可改善踝关节活动度与主观功能，但对踝周肌群肌力提升作用有限。目前FAI的治疗以西医康复手法为主，这类方法仅聚焦解决关节源性问题，忽略了软组织源性致病因素。四川名老中医杜自明创立的杜氏伤科 “内磨、外磨合镇定” 手法，以活血化瘀、疏经通络、理筋整复、筋骨并重为治疗原则，可同时兼顾关节源性与软组织源性问题的处理。等速肌力测试可定量评价踝关节周围肌群肌力变化，120°/S 测试角速度现已广泛用于 FAI 患者跖屈、背伸、内外翻肌群的疗效评估，为手法疗效提供客观生物力学依据。已有研究证实推拿干预能够改善慢性踝关节不稳患者踝周肌群峰力矩，但是不同中医流派手法之间的对照研究偏少。本研究以杜氏 “内磨、外磨合镇定” 手法为试验组，以 Maitland 关节松动手法为对照组，创新性地将等速肌力测试系统应用于踝关节肌力评定，通过对比治疗前后的数值变化，对手法疗效进行量化评估与分析。现将研究结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入66例患者，分为试验组与对照组各33例。因对照组年龄数据存在1例缺失，因此年龄比较的有效样本量为试验组33例、对照组32例，其余分析均为两组各33例。两组年龄、性别及患侧构成的差异均无统计学意义（年龄：U=451.5，P=0.311；性别及患侧：χ²=0.000，均P=1.000），一般资料具有可比性。

指标	试验组	对照组	统计量	P值
样本量	33	33	—	—
年龄（岁）	30.00（20.50）	21.50（13.25）	U=451.5	0.311
性别			χ²=0.000	1.000
男	21（63.6）	21（63.6）
女	12（36.4）	12（36.4）
患侧			χ²=0.000	1.000
左	12（36.4）	12（36.4）
右	21（63.6）	21（63.6）

注：年龄以M（IQR）表示，分类资料以n（%）表示；年龄分析试验组n=33、对照组n=32。

1.2纳入标准

（1）有超过1次且非同时的单侧踝关节扭伤病史；最近一次扭伤是在4周以前；（2）主观感觉有无力、疼痛、功能差及踝关节“失落感”，客观体征未发现踝关节松弛；（3）无踝关节手术史或骨折史；（4）无其他可能影响到平衡和肌力的神经系统病变；（5）休息时没有踝关节疼痛；（6）无精神自愿参加，并签署知情同意书。

1.3排除标准

（1）妊娠期患者；（2）严重骨质疏松症、存在神经损伤症状患者；（3）排出合并患有严重心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病及精神疾病、视听障碍者；（4）治疗不配合、不签署知情同意书者。

2 治疗方法

2.1 对照组（关节松动技术组）

固定患者小腿远端，在踝关节处于内翻、外翻体位时，于屈伸、内外翻活动的终末端进行分离牵引，每个方向维持5-10秒/次，重复5次为一组。对胫腓关节、跟距关节、跖跗关节、跖趾关节进行有节律的滑动，滑动频率为1次/秒，5次为一组。嘱患者取俯卧位，下肢伸直，踝关节伸出治疗床外，治疗师面向患者站立，左手握住内、外踝后方，右手握住跟骨及距骨，左手保持固定，右手借助上肢力量将跟骨及距骨向内侧或外侧推动，以此增加踝关节内、外翻的活动范围。嘱患者取仰卧位，治疗师面向患者站立，左手握住足跟后部，右手握住足跟前部。进行内翻摆动时，双手将跟骨向内侧翻转；进行外翻摆动时，双手将跟骨向外翻转。以上每种手法重复3组，总治疗时间为20分钟。

2.2 试验组（“杜氏内磨、外磨合镇定” 手法组）

1、采用杜氏“理筋分筋”法，用拇指指端沿足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经的循行路线从上向下推按，操作约4-5遍，以患者局部皮肤微微潮红为度。

2、采用杜氏“弹筋拨络”法，用拇指指端沿踝周（解溪穴—昆仑穴—太溪穴）弹筋拨络三圈，以局部产生轻微酸胀感为度。

3、采用杜氏“镇定点穴”法，踝关节外侧损伤取丘墟、申脉、昆仑、商丘、解溪进行点按，每个穴位点按1分钟，以局部产生胀痛感且患者可以忍受为度；踝关节内侧损伤取太溪、照海、商丘、昆仑进行点按，每个穴位点按1分钟，以局部产生胀痛感且患者可以忍受为度。

4、采用杜氏“内磨、外磨合镇定法”，内磨合榫，外磨活动关节囊，镇定伸筋。嘱患者取坐位，术者站于患侧，一手握住患侧小腿下端，紧靠踝关节处，另一手手掌与足趾相对，握于足趾远端，以小腿长轴为轴心分别做内、外旋转各10-20下，最后用力使踝关节维持背伸体位，镇定1分钟，同时连续完成屈伸动作5-6次。

2.3观察指标

（1）疼痛程度：采用视觉模拟评分(VAS)，评分范围0-10分，分数越高提示疼痛越严重。

（2）采用等速肌力测试训练系统，在120°/S的角速度下进行踝关节向心性背伸、跖屈及内外翻运动。每个动作测试3次，每次测试完成后休息1分钟，避免肌肉疲劳累积，分别测定踝关节背伸、跖屈及内外翻肌群的3次峰力矩，计算得到平均峰力矩。

（3）踝关节内外翻活动度、屈伸活动度。

（4）采用Biard－Jackson踝关节评分，评分范围0-100分，分值越大表明踝关节功能越好。

2.4统计学分析

采用IBM SPSS Statistics 29.0进行统计分析。计量资料组内采用Shapiro-Wilk检验评价正态性。符合正态分布的资料以均数±标准差（x̄±s）表示，两组比较采用独立样本t检验；Levene方差齐性检验提示P<0.05时采用Welch校正结果。不符合正态分布或为常数的资料以中位数（四分位距）[M（IQR）]表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验。分类资料以例数和百分比[n（%）]表示，组间比较采用Pearson χ2检验。组内3个时间点的总体比较采用Friedman检验；事后两两比较根据配对差值的正态性分别采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，并进行Bonferroni校正（校正后P=min[3×原始P, 1]）。疗效改善量定义为治疗4周或随访1个月测量值减去治疗前测量值，再根据数据分布采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验比较两组的改善幅度。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果具有统计学意义，缺失值按各分析对应的有效病例进行处理。

3结果

1. 视觉模拟评分 (VAS)情况：两组均可改善患者疼痛，改善幅度组间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。

2. Baird-Jackson 踝关节功能评分：两组均可改善踝关节功能，改善幅度组间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。

（3）踝关节活动度：两组均可改善关节活动度，改善幅度组间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。

（4）等速肌力测试系统测定踝关节各方向平均峰力矩：两组均可改善踝周肌群肌力。试验组踝关节屈曲、内翻及外翻方向平均峰力矩的改善效果优于对照组。屈峰力矩治疗4周及随访1个月较基线的改善幅度组间差异有统计学意义（P=0.003）；内翻峰力矩的相应比较差异也有统计学意义（P=0.001、0.002）；外翻峰力矩治疗4周的改善幅度组间差异有统计学意义（P<0.001）。伸峰力矩改善幅度组间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。

（5）不同时间点两组结局指标比较

两组在不同时间点的结局指标对比见图1。

图1 不同时间点两组各维度的结局指标对比

（6）两组改善幅度比较

两组在改善幅度上的对比结果见图2。

图2 两组改善幅度比较

4 结论

踝关节是人体下肢末端的承重关节，在运动损伤中的发生率高达 25%-50%，其中 30%-78%的首次踝关节扭伤患者会进展为功能性踝关节不稳（FAI）形成反复扭伤的恶性循环，严重影响患者的运动功能与生活质量。踝关节扭伤是复杂的病理过程，可累及韧带、关节囊、软骨甚至骨等多个结构。由于治疗方案差异与个体差异，患者远期往往会遗留韧带和软骨损伤，这是踝关节生物力学改变的结构基础，会进一步导致关节应力与旋转角度发生异常改变^[2]。FAI发病除肌力缺损之外，本体感觉输入异常、神经‑肌肉控制失调也是重要发病机制。中医学认为，创伤后关节不稳多因经脉受损、气血瘀阻、筋脉失养所致，正所谓 “瘀血不除，新血不生”，瘀血长期在局部积聚，筋脉失养则屈伸不利。推拿手法具有疏经通络、活血化瘀、滑利关节的功效，临床治疗疗效显著，多项随机对照研究证实理筋正骨类中医手法可改善踝关节不稳患者关节稳定性与肌群功能。杜氏手法是我国已故骨科名家杜自明先生集数十年临床经验创立的正骨疗法，杜氏手法治疗疾病大致分为四个阶段：基础手法阶段、特殊手法阶段、强化手法阶段与放松手法阶段，不同阶段主要采用点穴、镇定、滚摇、升降等对应手法。其中 “内磨、外磨合镇定法” 在治疗FAI 方面独具特色。杜氏手法通过内磨合榫、外磨活动关节囊、镇定伸筋的操作，旨在恢复踝关节各结构间的 “合榫合卯” 状态，重建关节稳定性。该法对踝关节内翻、外翻、屈曲肌力的调节效果优于单纯关节松动手法。关节松动技术主要获益体现在关节活动度、主观功能评分，对踝周肌群峰力矩提升效果有限，与既往荟萃分析结论相一致^[4]。推拿手法可直接作用于病所，推动瘀血运行、促进血液循环，最终实现瘀血得去、新血得生，血脉畅通则经络通利，经气得以正常流注，有利于关节活动，关节松动后肌力恢复也会更快。

本研究结果显示，试验组在踝关节屈曲、内翻及外翻方向平均峰力矩的恢复方面均优于对照组。屈曲峰力矩在治疗4周和随访1个月时，相对基线的改善差异均；内翻峰力矩；外翻峰力矩在治疗4周的改善量组间差异）。本研究采用 120°/s 角速度开展等速肌力测试，与同类功能性踝关节不稳（FAI）肌力研究的测试条件保持一致，能够客观反映踝周肌群的功能变化^[6-7,19]。

疗效差异的原因在于：杜氏手法可根据患者实际情况调整力度和频率，操作时以小腿长轴为轴心作内、外旋转各 10-20 次，最后用力使踝背伸，镇定1分钟，同时连续屈伸踝关节 5-6 次，因此对肌力的改善效果优于单纯关节松动手法，治疗过程也更科学、更具个性化。杜氏 “内磨、外磨合镇定” 手法通过镇定伸筋、外磨活动关节囊、内磨合榫等操作，可改善踝关节稳定性，调理踝关节生理结构^[16]。对比现有Meta分析研究结果可知，中医推拿治疗FAI的获益主要集中在疼痛缓解、关节功能评分改善方面，针对踝周肌群峰力矩的客观量化对比研究仍相对不足^[3]，本研究为此提供了新的临床证据。本研究也存在一定局限：未纳入本体感觉、表面肌电指标，未来可结合腓骨长短肌肌电、平衡功能指标进一步阐释杜氏手法的作用机制 ^[18,23]。该治疗方案具备较高实用价值，可充分发挥手法优势，提升临床治疗效果。

综上所述，杜氏 “内磨、外磨合镇定” 手法治疗功能性踝关节不稳，为该病的临床治疗提供了一种新的有效思路和方法，对改善踝关节屈曲、内翻及外翻肌力大有裨益。

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