引言

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的目标已由缓解疼痛扩展至促进功能恢复、减少围术期损伤并改善患者体验。直接前方入路（direct anterior approach，DAA）利用阔筋膜张肌与缝匠肌之间的神经间隙进入髋关节，理论上可保留外展肌和后方短外旋肌，并便于仰卧位透视、髋臼定位及下肢长度判断。随着加速康复外科理念普及，DAA的应用逐渐增加，但“肌间隙入路”不等同于无创，病例选择、股骨侧显露、术者经验和围术期路径均会影响结果。本文从解剖与技术、临床疗效、并发症、学习曲线及特殊人群应用等方面进行叙述性综述，重点说明证据边界和临床决策要点。

1 解剖基础、适应证与技术要点

1.1 解剖基础与显露特点

DAA浅层经阔筋膜张肌与缝匠肌之间进入，深层在股直肌与臀中肌之间显露关节囊，通常不需切断臀中肌、臀小肌和短外旋肌群。其优势是仰卧位下骨盆相对稳定，术中可利用透视复核髋臼杯方向、股骨偏心距和双下肢长度。局限则主要集中在股骨侧：髋关节需过伸、外旋和内收，若软组织松解不足或切口受限，可能出现股骨入口偏差、髓腔锉方向异常、股骨柄内翻和近端股骨裂纹。因而，切口长度应服从显露需要，不能为追求“小切口”牺牲假体位置和骨组织安全。

1.2 适应证与相对限制

体型适中、骨质较好、髋关节解剖相对正常的初次THA患者，是DAA较适宜的应用人群，也是术者学习阶段优先选择的病例。肥胖、腹股沟皮褶明显、严重骨质疏松、股骨近端畸形、髋关节强直、既往髋部手术及复杂发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）并非绝对禁忌证，但会增加显露、骨折或伤口风险。入路选择应围绕“能否充分显露并安全完成重建”进行，而不是仅依据切口位置或患者对微创的期待。术前需评估骨质、股骨髓腔形态、皮肤条件、脊柱-骨盆活动度和既往切口，并准备延长切口、转换入路、钢丝环扎及备用假体。

2 临床疗效及证据解释

2.1 早期疼痛与功能恢复

随机对照研究显示，与后外侧或小切口后方入路相比，DAA患者术后早期疼痛、步行能力、助行器停用时间或短期髋关节功能评分可能更优。随机试验Meta分析也观察到DAA在术后早期疼痛和短期功能方面的平均优势，但同时提示手术时间较长，神经损伤风险可能增加。早期获益可能与外展肌保护有关，也受麻醉镇痛、术后活动限制和加速康复路径影响。如果比较组实行更严格的屈髋或内旋限制，入路差异与康复方案差异便难以完全分离。因此，解读早期结果时应同时关注随访时点、围术期路径和比较入路。

现有研究常使用Harris髋关节评分、疼痛视觉模拟评分或恢复步行时间作为结局，而对髋关节功能障碍和骨关节炎结局评分、健康效用及患者满意度等患者报告结局关注不足。部分差异虽然达到统计学意义，却未必达到患者能够感知到的最小临床重要差异。临床沟通宜表述为“部分患者可能更快恢复”，不宜承诺全面优于其他入路。

2.2 中长期功能与假体生存

5年随访研究显示，DAA与后外侧入路的功能差异随时间缩小。多入路网络Meta分析同样未证明某一入路在所有疗效和安全结局上持续占优。区域注册研究在非骨水泥THA的特定股骨柄生存终点上未观察到DAA风险显著增加，但该结果仅反映限定人群和终点，且观察性数据仍可能受病例选择、术者熟练度及假体型号影响，不能据此推断所有患者或全部并发症等效。总体而言，DAA较明确的价值集中在部分患者的早期康复，中长期功能、翻修率和总体安全性尚无全面优势。

表1汇总了本文保留的主要证据类型。系统评价或网络Meta分析可能重复纳入相同基础研究，不能简单视为多组独立证据相互印证；随机研究的外部适用性、注册研究的残余混杂和特殊人群研究的选择偏倚也需分别考虑。

证据类型	代表文献	主要发现	解释边界
随机对照研究	[4-5,7]	部分早期疼痛、步行或功能指标较优	差异随时间缩小，受康复路径影响
RCT Meta分析	[6]	早期疼痛和短期功能平均占优	手术时间及神经损伤需权衡
网络Meta分析	[8]	各入路在不同结局中各有排序	异质性较大，无全面最优入路
学习曲线研究	[9-10]	经验积累后部分指标趋于稳定	病例数不是统一准入门槛
并发症综述	[11-14]	神经、股骨侧和伤口风险需专门管理	发生率受定义和随访方式影响
注册研究	[15]	特定股骨柄生存终点未见风险增加	非随机且不代表总体等效
特殊人群研究	[16-20]	选择性病例中具有可行性	证据多为观察性，不能推定优越性

3 入路相关并发症及预防

3.1 神经损伤

股外侧皮神经损伤是DAA较具特征性的并发症，可表现为大腿外侧麻木、感觉异常或烧灼感。不同研究报告率差异较大，主要与主动询问、客观感觉检查、切口位置及随访时间不同有关，多数症状可随时间减轻。预防要点包括识别阔筋膜张肌筋膜层次、避免皮下向内侧过度游离，并减少切口和牵开器对神经走行区域的持续牵拉。术前应说明感觉异常可能发生及其通常的恢复特点，避免把所有感觉症状等同于严重运动神经损伤。

股神经麻痹少见，却可能导致伸膝无力、步态障碍和较长恢复期。系统评价报告其发生率约为0.36%，可能与前方髋臼拉钩位置、过度牵拉、血肿压迫或前方骨赘有关。髋臼前方拉钩应贴骨放置并避免向内侧滑移，术中出现异常张力时需及时调整。术后若出现股四头肌无力，应评估血肿、假体或螺钉位置及其他压迫因素，并纳入规范随访。

3.2 股骨侧并发症

DAA股骨侧显露困难可增加近端股骨裂纹、大转子骨折、股骨柄内翻和假体周围骨折风险。骨质疏松、股骨前弓明显、近端股骨畸形、髋关节强直和既往手术会进一步增加操作难度。预防的核心是循序完成后外侧关节囊和必要软组织松解，获得可视、可控的股骨入口；当髓腔方向不清或骨质较差时，应扩大显露、采用透视或更换适配器械，而非强行置入。发现裂纹后应根据稳定性及时环扎或调整假体方案。

3.3 伤口、感染与稳定性

DAA切口邻近腹股沟，肥胖、糖尿病、皮褶潮湿和皮下脂肪较厚者更易出现伤口渗液、裂开或浅表感染。现有Meta分析未证实DAA必然增加假体周围感染，但患者基础状况、手术时间和伤口管理仍是重要影响因素。术前应优化血糖和皮肤状态，规划避开皮褶的切口，减少软组织挫伤并加强术后敷料和渗液监测。DAA保留后方软组织，理论上有利于稳定性，但脱位还受髋臼功能位、脊柱-骨盆活动度、股骨头直径和软组织张力影响，不能仅凭入路名称判断风险。

4 学习曲线与质量控制

4.1 学习曲线的评价

DAA学习曲线可表现为手术时间缩短、透视使用减少、股骨侧处理改善和早期并发症下降，但不同终点达到稳定的病例数并不一致。系统评价和注册研究显示，约50例只是部分研究针对特定结局观察到的节点，不能作为统一的准入或独立手术门槛。学习曲线还受术者既往THA经验、带教方式、病例难度、手术床与器械配置影响，同一数字不能直接外推到所有中心。

4.2 培训与病例递进

较稳妥的推广方式是由熟悉该入路的术者带教，从体型适中、骨质良好、解剖接近正常的初次THA开始，待股骨侧显露和假体定位稳定后再逐步增加肥胖、骨质疏松或畸形病例。团队应形成标准化体位、拉钩放置、软组织松解、透视和转换方案，并持续记录手术时间、失血、透视次数、骨折、神经症状、伤口并发症及非计划再手术。若显露不足或风险上升，及时延长切口或转换入路属于安全策略，不应被视为技术失败。

5 特殊人群的应用

5.1 老年骨折与骨质疏松

老年股骨颈骨折患者常合并骨质疏松、肌少症、认知障碍和内科疾病。Meta分析提示DAA可能改善部分早期结局，但纳入研究异质性较大，尚不足以支持常规优先选择。该人群更应重视假体固定方式、骨折预防、围术期内科优化和早期活动安全。对于股骨近端形态不利或骨质明显下降者，入路的软组织优势不能抵消不充分显露和骨折风险。

5.2 DDH、肥胖、脊柱僵硬与翻修

轻中度DDH可由经验团队采用DAA完成；Crowe Ⅲ-Ⅳ型脱位、髋臼骨缺损或需要股骨粗隆下截骨者技术难度明显增加，应以充分显露和可靠重建为先。病态肥胖患者已有可行性报道，但皮褶位置、软组织厚度和伤口管理是关键限制。脊柱-骨盆僵硬患者的稳定性取决于站立与坐位时的功能性髋臼方向，现有证据不能证明仅采用DAA即可降低脱位风险。复杂翻修的证据以回顾性研究为主，广泛骨缺损、感染或复杂股骨侧重建仍可能需要暴露更充分的入路。这些研究主要证明“可以完成”，并不等同于优于其他入路。

6 临床决策框架

临床选择DAA时，应同时评估患者因素、解剖复杂度、术者经验和团队条件。图1给出可用于术前讨论的简化流程：先判断是否为标准初次THA，再识别皮肤、骨质、畸形和脊柱-骨盆等风险；只有在能够安全显露并具备并发症处理能力时，才进入DAA实施路径。

国内对照研究支持DAA在部分初次THA患者中的近期可行性，但样本量、随访时间和结局指标仍限制了长期比较。表2将常见临床场景、风险和实践要点对应呈现，可作为病例讨论和科室质控的参考，而非替代术者判断的硬性适应证清单。

临床场景	证据判断	主要风险	建议
标准初次THA	可作为可选入路	神经症状、股骨侧显露	结合术者经验与ERAS路径
学习曲线早期	从低复杂度病例开始	手术延长、骨折、透视增加	导师带教并建立转换预案
老年骨折或骨质疏松	早期获益尚不确定	骨折、内科并发症	重视稳定重建和围术期管理
DDH、强直髋或复杂翻修	仅有选择性可行性证据	显露不足、骨缺损	优先选择可充分暴露的入路
肥胖、糖尿病或皮褶明显	需个体化判断	伤口愈合不良、感染	优化切口与伤口管理
脊柱-骨盆僵硬	不能仅凭入路降低脱位	功能性杯位异常	术前评估功能位并个体化定位

7 现有证据局限与研究方向

现有研究在DAA定义、切口方式、手术床、牵引策略、假体类型、术者经验及加速康复路径方面存在明显异质性。随机试验多聚焦标准初次THA，复杂畸形、严重骨质疏松、肥胖及翻修患者的证据主要来自选择性队列；多篇Meta分析又可能纳入重复的基础研究。未来研究应统一入路和围术期路径描述，报告患者报告结局、最小临床重要差异、入路特异性并发症及长期翻修终点，并在多中心真实世界数据库中记录术者学习阶段与病例复杂度。

8 结语

DAA是THA的重要可选入路，可能改善部分患者的早期疼痛、步行和短期功能恢复，但中长期功能、翻修率及总体并发症尚未显示全面优势。其规范应用应建立在合理病例选择、分阶段培训、充分显露和并发症预防基础上。对于复杂畸形、严重骨质疏松、肥胖、脊柱-骨盆僵硬及翻修病例，应由经验团队个体化决策，不能以切口大小或入路名称替代安全重建原则。

声明

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。基金资助：本研究无基金资助。作者贡献：崔健心负责文献检索、资料整理和初稿撰写；孙彦豹负责选题设计、框架指导和论文审校。所有作者均审阅并同意最终稿。伦理审批：本文为叙述性综述，不涉及原始人体或动物实验数据。

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