引言

肿瘤TNM（Tumor-Node-Metastasis）分期系统是国际上应用最广泛的肿瘤分期方法，通过评估原发肿瘤范围（T）、区域淋巴结转移情况（N）及远处转移情况（M），对肿瘤进行综合分期。全面科学的TNM分期评估是制定规范化治疗方案的基础，也是预测患者预后的重要依据。国家卫生健康委自2021年起，连续将“提高恶性肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估率”纳入国家医疗质量安全改进目标。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国常见恶性肿瘤的首次治疗前临床TNM分期评估率普遍偏低，2019年三级医院5종常见肿瘤治疗前TNM分期完成率最高为57.73%，最低仅49.70%。这一现状与肿瘤规范化诊疗的要求存在较大差距。国内学者针对提高TNM分期评估率开展了多项研究。翁小瑜等运用PDCA循环管理方法，通过加强临床培训、建立监测反馈机制，将头颈部肿瘤TNM分期评估率从40.87%提升至93.67%。王清江等基于电子病历二次开发，通过设置强制填写提醒和实时监控，使肿瘤患者TNM分期评估率从52.0%提升至94.53%。叶小琴等通过专项改进行动，将重点癌种的分期评估率从41.25%提升至82.90%。李晨雄等将AI病历质控系统与PDCA结合，使TNM分期评估率达到97.2%。郭琛等调查显示，信息化水平和专项管理是提升评估率的关键因素。尽管已有研究取得了一定成效，但关于电子病历系统优化与TNM分期评估率提升的系统性研究仍较有限。本研究在已有研究基础上，系统整合电子病历优化策略，探索“技术+管理”双轮驱动的提升模式，为医疗机构提高肿瘤规范化诊疗水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2025年3月至2026年2月在苏州市某三甲医院住院治疗的10个原发癌种（肺癌、乳腺癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、）的患者病历资料为研究对象。

纳入标准：（1）出院诊断ICD编码明确属于该10个原发癌种；（2）首次接受抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等）；（3）病案资料完整。排除标准：（1）非首次接受抗肿瘤治疗的患者（入院记录现病史或既往史有手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等恶行肿瘤相关治疗记录）；（2）继发性恶性肿瘤、原位癌以及交界性肿瘤患者；（3）临床试验患者。

以电子病历系统优化实施时间（2025年9月1日）为节点，将优化前2025年3月至2025年8月的4564份病历设为对照组，优化后2025年9月至2026年2月的4230份病历设为观察组。两组患者在性别、年龄、癌种分布、治疗方式等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 电子病历系统优化措施

（1）增加强制填写提醒功能

在电子病历系统中设置智能触发规则。当临床医师在入院诊断和术前诊断处填写的诊断属于本研究规定的10个癌种之一，如“左肺恶性肿瘤”，系统自动弹出TNM分期评估强制填写提醒弹框。临床医师须在指定位置完成cTNM分期填写后方可保存当前电子病历页面。对确实无法确定分期的病例，T、N、M任一分期无法确定时，可填x（全选x视为未分期）。

（2）建立结构化TNM分期表单

针对不同癌种，设计结构化T分期、N分期、M分期选择界面，系统根据T、N、M结果自动计算临床综合分期（I、II、III、IV期）。引入国际抗癌联盟（UICC）及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期标准，覆盖肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、甲状腺癌等常见癌种。针对部分不适用TNM分期的肿瘤类型，系统同时支持其他分期标准：如妇科肿瘤采用FIGO分期，肝癌可选用中国肝癌分期方案（CNLC）等，确保所有恶性肿瘤均有适用的分期评估工具。

（3）建立实时监测与反馈平台

每月按科室、医疗组维度统计首次治疗前临床TNM分期评估率，生成可视化报表，通过院内OA系统进行全院公示，并向科室负责人推送。质量管理处对评估率低于目标值以及同比或环比有有明显下降的科室进行预警和督导。

1.2.2 配套管理措施

（1）由质控科牵头，组建“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”专项工作组。工作组成员科室包括：质控科、信息科、病案统计室、相关临床科室（肿瘤科、普外科、胸外科、泌尿外科、妇科、放疗科、呼吸科、介入科等）、相关医技科室（病理科、放射科、超声科等），明确各部门职责分工（见表1）。

部门/科室	主要职责
质控科	总体协调、制度制定、质控管理、绩效考核
信息科	电子病历系统功能开发、维护与优化
病案统计室	数据统计分析、评估率监测
临床科室	范执行首次治疗前临床TNM分期评估、参与培训
医技科室	提供分期所需检查支持

（2）加强培训与宣教

采用“线上+线下”相结合方式，对相关科室临床医师、规培医师、进修医师进行系统培训。培训内容包括：国家关于提高首次治疗前TNM分期评估率的政策要求；首次治疗前临床TNM分期基本知识及临床意义；优化后电子病历系统的操作方法；典型病例分期评估示范。每季度至少组织1次专题培训。

（3）完善质控督查和考核机制将TNM分期评估纳入运行病历和终末病历质控核心指标。运行病历质控实行“日监测、周反馈”，终末病历质控实行“月通报、季考核”。对未规范填写TNM分期的病历，质控系统自动生成整改通知单，限时整改。同时将首次治疗前临床TNM分期评估率纳入科室及医师个人绩效管理体系。

1.3 观察指标

恶性肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估率 = （首次治疗前完成TNM分期评估的病例数 / 同期收治的首次治疗恶性肿瘤病例数）× 100%

1.4 统计学方法

使用SPSS 23软件进行对数据进行统计学分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验。计量资料符合正态分布者以（x̄±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者一般资料比较

对照组纳入患者4564例，其中男性2468例，女性2096例；年龄18～97岁，平均（61.12±14.45）岁；癌种分布：肺癌1444例，肝癌93例，宫颈癌97例，甲状腺癌817例，结直肠癌571例，前列腺癌338例，乳腺癌474例，肾癌162例，食管癌105例；出院科室分布：放疗科93例，妇科79例，呼吸与危重症医学科181例，介入DSA 27例，泌尿外科473例，普外科2196例，消化内科92例，胸外科1298例，肿瘤科125例；治疗方式：手术治疗4129例，非手术治疗435例。

观察组纳入患者4230例，其中男性2247例，女性1983例；年龄16～94岁，平均（60.98±33.49）岁；癌种分布：肺癌1350例，肝癌86例，宫颈癌89例，甲状腺癌764例，结直肠癌534例，前列腺癌309例，乳腺癌438例，肾癌152例，食管癌92例；出院科室分布：放疗科85例，妇科75例，呼吸与危重症医学科171例，介入DSA 23例，泌尿外科442例，普外科2062例，消化内科85例，胸外科1185例，肿瘤科102例；治疗方式：手术治疗3834例，非手术治疗396例。

两组患者在性别、年龄、癌种构成、出院科室、治疗方式等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表2）。

项目	观察组（n=4230）	对照组（n=4564）	t/χ²值	P值
性别			χ²=0.767	0.381
男	2247	2468
女	1983	2096
年龄（岁，x̄±s）	60.98±33.49	61.12±14.45	t=0.244	0.807
癌种			χ²=0.522	1.000
肺癌	1350	1444
肝癌	86	93
宫颈癌	89	97
甲状腺癌	764	817
结直肠癌	534	571
前列腺癌	309	338
乳腺癌	438	474
肾癌	152	162
食管癌	92	105
胃癌	416	463
出院科室			χ²=1.401	0.994
放疗科	85	93
妇科	75	79
呼吸与危重症医学科	171	181
介入DSA	23	27
泌尿外科	442	473
普外科	2062	2196
消化内科	85	92
胸外科	1185	1298
肿瘤科	102	125
治疗方式			χ²=0.055	0.814
手术	3834	4129
非手术	396	435

2.2 电子病历系统优化前后总体首次治疗前临床TNM分期评估率比较

共纳入对照组病历4564份，其中完成首次治疗前临床TNM分期评估的有3083份，评估率为67.5%；观察组病历4230份，完成评估的有3671份，评估率为86.7%。观察组评估率显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ²=454.792，P<0.001），表明电子病历系统优化后总体评估率提升了19.2个百分点（见表3）。

组别	首次治疗患者数	治疗前完成TNM分期	治疗前未完成TNM分期	评估率（%）
对照组	4564	3083	1481	67.5
观察组	4230	3671	559	86.7
χ²值	454.792
P值	<0.001

2.3 不同癌种TNM分期评估率比较

电子病历系统优化后，各癌种的首次治疗前临床TNM分期评估率均有不同程度提升。其中，肺癌评估率由39.97%提升至81.26%，提升了41.29个百分点（χ²=514.904，P<0.001）；食管癌由76.11%提升至96.74%，提升20.63个百分点（χ²=17.282，P<0.001）；结直肠癌由74.01%提升至88.95%，提升14.94个百分点（χ²=39.419，P<0.001）；肾癌由62.82%提升至75.00%，提升12.18个百分点（χ²=5.323，P=0.021）；胃癌由72.89%提升至80.53%，提升7.64个百分点（χ²=6.512，P=0.011）；前列腺癌由87.42%提升至95.15%，提升7.73个百分点（χ²=11.515，P=0.001）；甲状腺癌由94.47%提升至97.12%，提升2.65个百分点（χ²=6.575，P=0.010），以上癌种评估率提升均有统计学意义。而肝癌（78.10% → 79.07%，提升0.97个百分点）、宫颈癌（87.96% → 91.01%，提升3.05个百分点）、乳腺癌（84.56% → 85.84%，提升1.28个百分点）的评估率提升均无统计学意义（P值分别为0.870、0.490、0.575）（见表4）。

癌种	对照组评估率（%）	观察组评估率（%）	评估率提升（%）	χ²值	P值
肺癌	39.97	81.26	41.29	514.904	<0.001
肝癌	78.10	79.07	0.97	0.027	0.870*
宫颈癌	87.96	91.01	3.05	0.476	0.490*
甲状腺癌	94.47	97.12	2.65	6.575	0.010
结直肠癌	74.01	88.95	14.94	39.419	<0.001
前列腺癌	87.42	95.15	7.73	11.515	0.001
乳腺癌	84.56	85.84	1.28	0.315	0.575*
肾癌	62.82	75.00	12.18	5.323	0.021
食管癌	76.11	96.74	20.63	17.282	<0.001
胃癌	72.89	80.53	7.64	6.512	0.011

2.4 不同治疗方式首次治疗前临床TNM分期评估率提升情况比较

在治疗方式方面，观察组中接受手术治疗的患者首次治疗前临床TNM分期评估率由66.65%提升至86.49%，提升了19.84个百分点（χ²=431.468，P<0.001）；接受非手术治疗的患者评估率由76.09%提升至89.65%，提升了13.56个百分点（χ²=26.440，P<0.001）。两组差异均具有统计学意义，提示电子病历系统优化对不同治疗方式患者的TNM分期评估均有显著促进作用（见表5）。

治疗方式	对照组评估率（%）	观察组评估率（%）	评估率提升（%）	χ²值	P值
手术治疗	66.65	86.49	19.84	431.468	<0.001
非手术治疗	76.09	89.65	13.56	26.440	<0.001

2.5不同科室首次治疗前临床TNM分期评估率提升情况比较

电子病历系统优化后，多数科室的首次治疗前临床TNM分期评估率均有显著提升。其中，胸外科评估率由34.87%提升至79.83%，提升了44.96个百分点（χ²=526.433，P<0.001）；放疗科由61.33%提升至90.59%，提升了29.25个百分点（χ²=19.182，P<0.001）；肿瘤科由68.00%提升至96.08%，提升了28.08个百分点（χ²=28.339，P<0.001）；消化内科由29.41%提升至46.77%，提升了17.36个百分点（χ²=4.650，P=0.031）；泌尿外科由79.19%提升至88.46%，提升了9.28个百分点（χ²=14.024，P<0.001）；普外科由84.47%提升至91.90%，提升了7.43个百分点（χ²=55.233，P<0.001）。而妇科（90.20% → 89.33%，下降0.86个百分点）、呼吸与危重症医学科（86.36% → 90.06%，提升3.69个百分点）、介入DSA（78.26% → 88.89%，提升10.63个百分点）的评估率变化均无统计学意义（P值分别为0.851、0.275、0.307）（见表6）。

出院科室	对照组评估率（%）	观察组评估率（%）	评估率提升（%）	χ²值	P值
放疗科	61.33	90.59	29.25	19.182	<0.001
妇科	90.20	89.33	-0.86	0.035	0.851*
呼吸与危重症医学科	86.36	90.06	3.69	1.193	0.275*
介入DSA	78.26	88.89	-10.63	1.044	0.307*
泌尿外科	79.19	88.46	9.28	14.024	<0.001
普外科	84.47	91.90	7.43	55.233	<0.001
消化内科	29.41	46.77	17.36	4.650	0.031
胸外科	34.87	79.83	44.96	526.433	<0.001
肿瘤科	68.00	96.08	28.08	28.339	<0.001

2.6 未完成首次治疗前临床TNM分期评估原因分析

观察组中未完成首次治疗前临床TNM分期评估的病历，主要原因包括：（1）术前未能确诊（术前诊断为肿物、占位性病变、结节等），术后病理结果确诊为恶性肿瘤；（2）患者因经济、个人意愿等原因放弃或拒绝完善必要检查；（3）疑难病例分期困难（如罕见病理类型、检查结果不典型等）；（4）医师对电子病历系统肿瘤分期功能不熟悉等。

3 讨论

3.1 电子病历系统优化是提高肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估率的有效手段

本研究发现，通过电子病历系统优化，恶性肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估率从67.5%显著提升至86.7%（P<0.01），与王清江等（52.0%→94.53%）和李晨雄等（47.5%→97.2%）的研究结果一致。这一提升幅度（约19.2个百分点）证实了信息化手段在医疗质量管理中的核心作用。传统管理模式下，TNM分期评估主要依赖纸质病历抽查和事后质控，存在以下缺陷：一是提醒滞后，临床医师在书写病历时缺乏即时引导；二是质控覆盖有限，终末病历抽查比例通常不足30%；三是信息孤岛，检验、病理、影像等检查结果未能有效整合用于分期辅助。本研究中，系统优化针对上述问题逐一破解：事前卡控填写确保无人遗漏；逻辑校验提示分期错误；实时监测实现全程覆盖。

3.2 技术与管理双轮驱动是实现持续改进的关键

单纯的技术优化难以确保长期效果，必须与管理制度深度融合。本研究构建了“技术+管理”双轮驱动模式：

（1）培训是基础。Noone等研究也表明，系统培训可显著提高分期评估率和准确性。建议培训内容应突出实践性，采用真实病例演练；培训对象应覆盖所有新入职和进修人员；培训频次应保证至少每季度1次。

（2）质控是保障。建议建立“日监测—周反馈—月通报—季考核”的递进式质控机制，将结果纳入科室绩效考核，与评优评先挂钩，强化激励约束效应。

（3）反馈是驱动。实时监测平台使每位医师能随时了解本科室、本人的评估率及排名。结合“走动式管理”，管理部门定期对末位科室进行现场督导，协助查找原因，变“被动整改”为“主动改进”。

（4）持续优化是保障。根据PDCA循环原理，定期复盘未完成评估原因，针对性地优化系统功能。例如，针对新入职医师操作不熟练问题，增加新手引导弹窗；针对疑难病例分期困难，增设MDT推荐功能。

3.3 不同癌种、治疗方式及科室之间的差异及对策

不同癌种的评估率提升存在差异。本研究中，肺癌从39.97%提升至81.26%，而肝癌仅从78.10%提升至79.07%。这与饶少锋等^[15]研究结果一致，原因可能是：部分癌种（如肝癌）存在多种分期系统（CNLC、BCLC、AJCC-TNM等），临床医师选择困难；部分癌种（如宫颈癌）分期评估依赖术后病理，术前cTNM分期难度较大。建议根据不同癌种特点，制定个体化分期策略，并建立MDT讨论机制，对疑难分期病例进行集体决策。

不同治疗方式之间存在差异。电子病历优化前非手术治疗患者评估率（76.09%）显著高于手术治疗患者（66.05%），优化后两者差异缩小（手术治疗86.49%，非手术治疗89.65%）。与叶小琴等的研究结论一致。分析原因：非手术患者（如放疗、化疗患者）在治疗前有相对充足的时间进行影像学和病理学评估，且在放疗靶区勾画或化疗方案选择前必须明确分期；而手术患者尤其早期肿瘤患者，临床医师更关注手术本身，存在“重手术、轻分期”的倾向。因此基于这一差异，建议对手术科室采取以下针对性措施：（1）加强专项培训，强调术前分期对手术方式选择的重要性；（2）在电子病历系统中设置“术前分期强制填写”节点，要求术前讨论前必须完成cTNM分期；（3）将手术科室评估率纳入科室绩效考核，并适当提高权重。

不同科室之间存在差异。其中，胸外科、放疗科、肿瘤科提升最为显著，分别提升44.96、29.25和28.08个百分点（P均<0.001）；而妇科、呼吸与危重症医学科、介入DSA等科室评估率变化无统计学意义（P>0.05），尤其是妇科评估率甚至出现轻微下降（-0.86%）。分析原因：胸外科、放疗科、肿瘤科等科室收治的肿瘤患者比例较高，且治疗前对分期的依赖性更强，例如放疗科在靶区勾画前必须明确TNM分期，肿瘤科在制定系统治疗方案时亦高度依赖分期信息。相比以上科室，妇科、呼吸与危重症医学科等科室原本首次治疗前TNM分期水平较高（85%以上），提升空间有限，且收治的病种较为混杂，部分患者可能以非肿瘤诊断入院，或因病情复杂、急诊入院等原因未能在首次治疗前完成规范分期。此外，介入DSA科室患者多接受局部介入治疗，临床医师对TNM分期的重视程度相对不足。针对不同科室之间的差异，建议采取以下措施：（1）对评估率提升不显著或下降的科室开展专项督导与培训，明确首次治疗前TNM分期在诊疗路径中的必要性；（2）在电子病历系统中按科室设置差异化的分期提醒与质控节点，对薄弱科室加强预警与反馈；（3）将TNM分期评估率纳入科室医疗质量控制指标体系，定期通报并纳入绩效考核；（4）鼓励科室之间开展经验交流，推广先进科室的分期管理与信息化实践做法。

3.4 研究局限与未来展望

本研究存在以下局限性：一是单中心研究，外部效度有限；二是评估率提升的同时，分期的准确性尚未系统评价；三是长期效果有待追踪。未来将开展多中心研究，验证本模式的普适性；引入AI辅助分期功能，利用自然语言处理技术从影像和病理报告中自动提取TNM要素并给出建议分期；探索将分期评估率与患者预后、治疗规范性等终末指标关联，建立更全面的质量评价体系。

4结论

基于电子病历系统优化，通过增加强制填写提醒、结构化分期表单、智能逻辑校验、实时监测反馈等信息化手段，配合培训强化、质控督导、绩效考核等管理措施，能有效提高恶性肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估率。不同癌种、治疗方式及科室之间的提升效果存在差异。医疗机构可采取“技术+管理”双轮驱动模式，同时结合自身实际情况，构建适合本院的肿瘤首次治疗前临床TNM分期评估管理体系，促进肿瘤诊疗规范化，改善患者预后。

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