引言

坏疽性脓皮病（Pyoderma Gangrenosum, PG）是一类罕见的非感染性嗜中性皮肤病，以进展性破坏性皮肤溃疡与剧烈疼痛为核心临床特征。据国外流行病学数据，该病发病率约为5.8/10万，好发于女性群体及50岁以上人群，中年男性病例十分罕见；受疾病罕见性及诊断标准尚未统一等因素影响，目前我国暂缺乏确切的流行病学数据报告。临床实践表明，坏疽性脓皮病病情进展迅速且危重程度较高，患者病死率相对突出。

坏疽性脓皮病具有起病急、进展快的临床特点，患者下肢或躯干等部位常先出现红斑、疼痛性丘疹及脓疱等原发性皮损，随病情进展，脓疱可迅速破溃，进而形成边缘呈蓝紫色、界限清晰的潜行性疼痛溃疡。目前，临床针对坏疽性脓皮病的诊断与治疗尚未建立统一的金标准。因确诊周期较长，加之病情进展迅猛，大大增加了该病的临床治疗难度。此外，若接诊医师对坏疽性脓皮病的皮肤损害演变过程缺乏全面认知，仅以最终形成的溃疡创面作为诊断依据，极易造成误诊，进而引发误治。

中医古籍中虽无坏疽性脓皮病的明确记载及对应病名，但依据其临床证候特点，可将其归属于“发”等疮疡范畴。筋疽虽发于外，但其本在于脏腑气血失调，壅遏经络所致。“发”多指病变范围较大的急性化脓性疾病，根据“发”的临床表现将其分为初起肿疡期（初期）、痈疽溃疡期（中期）、痈疽收口期（末期），中医主张整体辨证分期施治，将消、托、补三法灵活应用于全身治疗，用“止痛生肌” 理论进行创面管理。

我院2024年9月收治一例PG患者，多学科会诊后以西医诊断为“坏疽性脓皮病”，中医诊断为痈疽合并皮肤坏疽、燥痹，气血两虚、阴虚血瘀证，制定多学科治疗方案，融合中医 “止痛生肌” 理论与创面湿性愈合理论进行创面处理后，创面明显好转，现报道如下：

1 病例介绍

患者，男性，56岁，当年2月前因外伤致左下肢胫骨前缘出现硬币大小破溃，至多家医院求医后予清创处理，常规抗感染抗生素静脉治疗后病情无好转，创面向周围扩大，转至我院中医科拟“下肢溃疡，不可归类于其他者”收治入院。后进行常规治疗及清创处理，患者创面继续扩大，迁延不愈，遂进行多学科会诊。会诊时体温：36.8℃，脉搏：65次/min，呼吸：20次/min，血压：124/76 mm Hg，BMI指数为24.09kg/㎡，神志清楚，既往否认传染病、心血管、糖尿病、肝、肾等系统性疾病病史，否认过敏史。实验室检查：超敏C反应蛋白10.13mg/l，D-二聚体2.05ng/ml，血浆纤维蛋白原5.22μg/ml，丙氨酸氨基转移酶97U/L，天冬氨酸氨基转移酶44U/L。分泌物培养提示：未检出细菌、真菌；细菌培养提示：金黄色葡萄球菌感染。病理学检查提示：左胫前皮肤为变性坏死组织，其间散在少许杂菌，未见明显恶性病变。

经多学科会诊后，根据2019年Jockenhofer团队^[5]开发的权威性较高的坏疽性脓皮病诊断工具——Paracelsus评分表，本案例累计得分14分，评分与临床表现均符合PG诊断标准，修改西医诊断为“坏疽性脓皮病”，中医辨证患者口干、纳差、舌红绛、苔黄腻、脉细数为湿热毒盛证，在脾肾亏虚中，中医诊断为痈疽合并皮肤坏疽、燥痹、气血两虚、阴虚血瘀证，并更改治疗方案。

2 治疗计划

2.1 西医全身治疗计划

经多学科诊疗后医生更改治疗方案：以系统性糖皮质激素全身抗炎（泼尼松片100片x5mg， 每天两次，早中餐后各一次，每次三片。），予患者阿莫西林钠克拉维酸钾静脉滴注抗感染治疗；甘草酸二钠颗粒保肝治疗（规格10x0.1mg 每天两次，早晚餐后各一次，每次一袋）。

2.2中医全身治疗计划

2.2.1初起肿疡期（初期）

患者病初小腿胫前现红疹、斑片，时痒时痛，继而肌肤破溃成疡，疼痛剧烈；病久疮面散漫平塌，瘀血阻滞而致坏疽，脓水清稀。其病机为邪热壅滞经络，致气血运行不畅、瘀滞不行，郁积化热则耗伤气阴，其病势为邪气渐盛而正气日衰，终致正虚邪留。故先后选用小承气汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等合方加减化裁，以达到潜降相火、清导阳明，疏通经络、调畅气血的目的。

2.2.2痈疽溃疡期（中期）

患者创面迁延日久则脾肾亏虚。脾肾亏虚，生化乏源，气血不足，致疮疡溃后久不收口。予真武汤合四物汤加减，真武汤去附子主治阳虚轻症，加茯苓皮利水消肿、泽兰活血利水；四物汤中白芍改赤芍清热凉血，加太子参益气养阴、麦冬滋阴润燥、白及收敛生肌，助疮面愈合。

2.2.3痈疽收口期（末期）

遵循中医“气血充足则肌表易敛”的辩证思维，予四物汤加减以调补营血、濡养创面，为愈合筑牢基础。针对疮疡久溃所致的气血耗损、肌层难愈问题，配伍黄芪（益气健脾、托毒生肌，增强机体修复力）、白及（收敛止血、消肿敛疮，促进黏膜再生）、鹿角胶（温补精血、填精益髓，助力深层组织修复），精准强化生肌敛疮功效；同时动态追踪创面肉芽生长、渗液变化，把控中医护理干预节点，实时调整用药及换药方案。

3 护理评估

3.1 全身性影响因素及心理因素评估

患者目前全身感染态势较重，血栓形成风险偏高，虽经多次求医诊治，疗效却不甚理想。由此引发情绪焦虑，时常担忧伤口难以愈合，进而影响饮食，纳食欠佳；同时伴有口干之症。此外，患者素有嗜食辛辣刺激之物的习惯，此类饮食易生燥热，恐进一步阻碍伤口愈合进程。

3.2 伤口局部影响因素评估

患者伤口为感染伤口，创面演变过程迅速，边界清楚，周围皮肤呈现紫红色（丘疹－大小不一脓点－结节－迅速形成潜行性溃疡，并伴有剧烈疼痛）。患者入院时创面大小为12cm×12cm×0.5cm，创面基底75%红色，25%黄色，伤口中央可见少量皮岛，伤口边缘均为金属灰脓性坏死性溃疡，溃疡边缘潜行存在，周围呈紫红色，溃疡基底呈化脓性；周围红肿范围为2cm—4cm，红、肿、热、痛明显，皮温高（见图1）。至多学科会诊时，创面急剧扩大，同时创面多期并存，对敷料的选择及使用存在相应的挑战。2024年10月28日对患者多学科会诊后根据伤口评估三角对伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤三个区域对创面进行第一次评估，创面位于左下肢胫前，25cm×25.5cm大小，深度为0.5cm，伤口基底颜色呈50%红色25%黄色25%黑色，周围皮肤有1cm—2cm发红，红、肿、热、痛明显，皮温高（见图2）。有大量黄色脓性渗出液，轻度异味，伤口边缘均为金属灰脓性坏死性溃疡，溃疡边缘潜行存在。安静状态下伤口轻度疼痛，视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分为4分，换药时疼痛剧烈，表现为咬牙皱眉、躲避接触、情绪激动，痛哭喊叫，VAS疼痛评分为10分，增加了换药困难。

4 伤口处理

4.1“止痛生肌”理论指导下伤口管理

初起肿疡期（初期）：选用康复新液（生产厂家：湖南科伦药业，批准文号：M231012 规格：每1 ml含美洲大蠊乙醇提取物（含总氨基酸以丙氨酸计）1 mg）清洗创面，达活血通络、解毒消痈作用，并使用常规凡士林纱布覆盖，脱脂纱布包扎治疗，每次20ml，每日1次。此期伤口造口护理中心未介入治疗。

痈疽溃疡期（中期）：多学科会诊时，脓点－结节－迅速形成潜行性溃疡，疮面腐肉较多，阴重于阳，此期外用石香膏（贵州中医药大学第一附属医院院内膏方，主要成分：乳香、赤石脂、冰片、栀子、煅龙骨、没药）进行换药。

4.2“湿性愈合”及TIME原则下伤口全程管理

根据患者创面多期并存特点使用新型敷料为创面提供的湿润环境有利于伤口愈合，联合使用不同类型的湿性敷料对创伤愈合更为有益。观察患者创面动态变化，动态调整治疗方案，达到消除坏死组织，控制感染，有效管理渗液，促进肉芽新生，上皮组织爬行的作用。

4.3 创面诊治及护理经过

4.3.1痈疽溃疡期（中期）：（2024年10月29日—11月12日）

患者创面正处于急性感染期，渗液量大，伤口边缘均为金属灰脓性坏死性溃疡，且患者疼痛明显（见图3），此期重点为控制感染，有效管理渗液。患者创缘皮肤红、肿、热、痛明显，正处于急性发作期，疼痛数字评分法（VAS）为10分。创面周围皮肤用聚维碘酮消毒，创面用生理盐水棉球清洗，使用卤米松软膏涂抹创缘止痒、抑制炎症进展；此期禁止机械清创术，以避免进一步的组织损伤，造成创面扩大。同时使用无菌棉签将石香膏外敷于黄色脓痂处，厚度约2mm。使用水胶体水凝胶敷料涂抹黄色基底面，同时覆盖凡士林纱布达到自溶性清创及局限感染的作用，使用水胶体敷料保护新生上皮组织，外层使用泡沫敷料覆盖在溃疡面管理渗液，超过创面外缘两厘米，外层纱布包扎固定。整个换药过程注意动作轻柔，换药次数为每天一次。

4.3.2痈疽收口期（末期）：治疗第15天（2024年11月13日）

创面明显缩小，经伤口测量尺测量为10cm×5cm大小，深度为0.5cm，伤口基底颜色转为75%红色，25%黄色，中量黄色稀薄渗出液，无异味，创缘周围皮肤色素沉着，无红肿，创面进入稳定愈合阶段（见图4）。继续使用卤米松软膏涂抹创缘，使用水胶体水凝胶敷料涂抹黄色基底面，同时覆盖凡士林纱布达到自溶性清创及局限感染的作用，使用银离子藻酸盐敷料点状填塞创面脓点处，局部吸收脓液，控制感染，使用伤口护理软膏（芝麻油膏）涂抹新生肉芽组织，再覆盖水胶体敷料保护新生上皮组织，使用泡沫敷料覆盖在溃疡面管理渗液。患者此期间出院，出院后继续到伤口造口护理中心换药，换药次数调整为每三天一次。

4.3.3治疗第37天（2024年12月5日）

经过72天的治疗，伤口边缘散在破溃，最大面积为1.8cm×2cm，最小面积为0.5cm×0.5cm，深度为0.3cm，伤口基底颜色为100%红色，少量清亮渗出液，无异味，继续使用卤米松软膏涂抹创缘，使用伤口护理软膏（芝麻油膏）涂抹新生肉芽组织，并覆盖水胶体敷料保护，换药次数调整为每5天一次。

4.3.4治疗第59天（2024年12月27日）

患者此期间自行停服糖皮质激素，复发多处散在溃疡，换药方法同上一阶段，同时加强对患者进行康复指导，因为疾病的特点，嘱患者遵医嘱口服激素逐渐减量至停用、定期复查，进行皮肤自检。

4.3.5治疗第72天（2024年1月8日）

患者创面痊愈，后一月、两月电话随访，患者溃疡未复发。

4.4疼痛护理

采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，本例患者创面处理初期为重度疼痛；三周后随着感染控制，疼痛逐步缓解，遂遵医嘱根据疼痛程度调整镇痛用药方案，联合非药物疗法协同镇痛。 揭除敷料前，以0.9%氯化钠溶液浸湿敷料，减少其与伤口床的粘连；操作时动作轻柔，平行揭除以减轻痛感。创面清洗严格遵循无菌、无痛、无刺激原则，碘伏消毒周围皮肤，生理盐水棉球点状轻压清洗伤口床。 伤口处理前，予2%盐酸利多卡因注射液纱布湿敷30分钟行局部镇痛（纱布层数依伤口大小调整为4～6层），再行清创操作。换药全程加强与患者沟通交流，以转移其注意力，进一步减轻疼痛感受。

4.5心理护理

患者因多次求医，创面经久不愈，影响正常生活，情绪焦虑，针对这些情况，我们在处理伤口的同时鼓励患者积极表达自己感受，做好解释，建立相互信任的护患关系；在换药过程中与患者交谈转移其注意力；将创面好转的信息及时传递给患者及家属，增强治疗的信心；每次换药结束后宣教注意事项及运用微信群帮助患者预约复诊，让患者及家属心中有数，共同参与到伤口的管理中来。

4.6血栓预防

患者 D - 二聚体 2.05ng/ml，血浆纤维蛋白原 5.22μg/ml，结合下肢溃疡、剧痛致活动受限及急性感染风险，Padua 血栓风险评分 6 分，属高危人群。予利伐沙班口服：15mg / 次、每日 2 次，连服 21 天；后续调整为 20mg / 次、每日 1 次。用药期间密切观察皮肤黏膜、大便及伤口有无出血征象。嘱患者避免绝对卧床或久坐，心肾功能正常者每日饮水 1500—2000ml（以白开水、淡茶水为宜）；饮食宜清淡，减少高脂高糖高盐摄入，增加膳食纤维，戒烟限酒；指导规律开展踝泵运动，并持续动态评估患者病情变化。

4.7健康指导

患者喜食辛辣，嘱患者少食辛辣刺激，多食新鲜蔬菜水果，高蛋白食物，促进创面愈合。患者出院时，指导患者适宜休息，放松心态，疼痛时遵医嘱服药，也可抬高患肢，减轻腿部张力。同时使用微信等社交工具做好患者用药指导，告知患者定时、定量服用激素治疗药物，遵医嘱逐渐减量至停药，此外，需指导患者做好皮肤自检，警惕旧病复发。

4.8效果评价

根据中医证候疗效评价的标准中医证候显著改善，主症积分减少≥70%。初期红肿范围缩小＞70%，痒痛感基本消失，无新发破溃；中期溃疡创面缩小≥70%，脓水转为稠厚清亮，肉芽组织新鲜红润、填充饱满；末期创面仅残留浅表创面，无渗液，患者气血不足症状（如面色萎黄、神疲乏力）明显缓解。

此病例患者经多学科会诊及换药处理后，创面由25cm×25.5cm大小，深度为0.5cm，伤口基底颜色呈50%红色25%黄色25%黑色，周围皮肤有1cm—2cm发红，红、肿、热、痛明显，皮温高。有大量黄色脓性渗出液，轻度异味，伤口边缘均为金属灰脓性坏死性溃疡，溃疡边缘潜行存在的感染性伤口。历经71天的全身抗感染及局部湿性愈合换药，同时辅予个性化健康指导后，患者对创面愈合情况满意，按医嘱加强营养，对医护人员的信任和依从性增加，情绪由焦躁不安转为放松，能主动与医护人员幽默交谈，对后期创面完全愈合起到了促进作用。

5 讨论

坏疽性脓皮病是一类破坏性极强、以潜行性溃疡为典型表现、伴剧烈疼痛的潜在致死性罕见皮肤病，临床尚无诊断金标准。多数患者因早期诊断不明，在急性期接受持续性清创干预，最终导致感染失控，继发菌血症而死亡，生存率极低。 本例患者由外伤后硬币大小破溃进展为巨大溃疡，该病虽属非感染性皮肤损伤，但创面形成后极易合并细菌感染，进而迁延为重度感染，表现为渗液量大、疼痛剧烈，不仅造成患者行动障碍，更使其承受沉重心理负担。因此，组建涵盖医疗、伤口护理、疼痛管理、营养支持的多学科协作团队，对明确诊断、制定个体化全身治疗与局部创面管理方案至关重要。目前西医治疗多以经验性选用糖皮质激素及外用药物为主，缺乏统一的临床分型、分期治疗规范。本案例经中医科、伤口造口护理中心、创伤骨科、内分泌科、营养科等多学科会诊明确诊断后，在全身抗感染治疗基础上，结合疾病初起肿疡期、痈疽溃疡期、痈疽收口期的中医辨证分型，先后予小承气汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合方加减，以及真武汤合四物汤化裁，以实现活血利水、收敛生肌的整体治疗目标。同时，将中医疮疡理论与湿性愈合理念相结合，针对溃疡期、收口期创面特点精准选择敷料，构建“评估—管理—治疗”的结构化分期换药模式。

在创面处理全过程，护理人员需与医师保持及时、高效的沟通协作，密切关注患者的全身治疗进展与心理状态变化。针对创面急性炎症期，需严格遵循禁止机械性清创的原则，优先采用湿性敷料实施蚕食性清创，同时兼顾创面的保护与修复。另有研究指出，该阶段应避免使用含银伤口敷料，以防引发过敏反应与相关并发症，进而加重患者病情。当创面进入痈疽收口期，感染得到有效控制，但仍存在散在脓点，可选用银离子藻酸盐敷料，以此实现对脓点周围分泌物的高效吸收，同时发挥局部抗菌作用。在整个治疗周期内，需对创面愈合情况进行动态评估，根据创面多期并存的复杂特点及时调整局部治疗方案。此外，还需着重加强对新生肉芽组织的保护，规范做好渗液管理，科学合理地选择敷料类型，最终推动创面实现最优化愈合。

6 结论

综上可见，明确创面诊断是实施精准治疗的先决条件。构建多学科协作模式、制定个体化整体治疗方案，同时采用抗感染联合激素的治疗策略，是保障创面愈合效果的核心基石。在局部治疗中，需遵循湿性愈合理论，结合中西医辨证施治原则科学选用敷料，这是提升创面修复效率的关键环节。此外，还需从血栓预防、营养支持、疼痛管理等多个维度开展综合干预，并配合全面细致的临床护理措施。同时，强化延续性护理服务，做好健康宣教工作，以此降低旧病复发风险，最终实现创面的完全愈合，减轻患者痛苦，赢得患者及业界同行的广泛认可与信赖。

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