引言

自体动静脉内瘘是终末期肾病MHD患者首选永久性血管通路，其通畅水平直接决定透析充分性、远期生存质量与医疗经济负担。国内透析质量监测数据显示，约30%MHD患者因AVF狭窄、血栓、假性动脉瘤发生内瘘失功，需置入中心静脉导管或接受血管重建手术，不仅增加穿刺痛苦与感染风险，还显著升高心脑血管事件发生概率。

当前临床AVF护理多采用统一宣教、同质化穿刺管理模式，缺乏对患者个体风险差异的区分，高危人群早期预警与强化干预不足；现有研究多单一聚焦穿刺技术、居家护理、血栓预测模型，缺少从风险分层视角整合多通路损伤机制、搭建全周期一体化防控体系的系统性梳理。近年国内学者陆续构建AVF失功、血栓列线图预测模型，证实量化指标可实现风险分级；认知水平、健康素养与内瘘并发症的相关性、规范化穿刺与物理干预对血管内皮的保护作用均已获得循证证据，为本研究体系构建提供坚实基础。

本研究整合2024—2026年国内最新临床研究成果，分层阐释不同风险人群AVF失功差异化作用机制，建立覆盖术前、术后、透析期、居家、并发症应急全流程的精准护理方案，为血管通路专科护理标准化建设提供理论依据与实践范式。

1 MHD 患者 AVF 失功三级风险分层评估体系构建

1.1 分层评估指标体系

将 AVF 失功危险因素划分为不可控固有基础风险、可控临床操作风险、可控居家自我管理风险三大模块，作为分层核心依据。

固有基础风险（基线分层指标）：年龄≥65 岁、2 型糖尿病、波动性高血压、既往内瘘重建手术史、高磷血症血管钙化、血红蛋白大幅波动、术前长期中心静脉导管留置、认知功能减退。老年人群血压、血红蛋白变异度持续损伤血管内膜，显著提升失功风险。

临床操作风险（动态复评指标）：固定点位反复穿刺、穿刺位点未轮换、穿刺血肿、透析频发低血压、新建内瘘早期不规范穿刺、无超声引导盲穿。无可视化穿刺会加重内皮机械损伤，加速血管狭窄进程。

患者认知与行为风险（居家调整指标）：健康素养低下、未规范开展束臂锻炼、透析间期液体超负荷、术侧肢体长期受压、未每日自查内瘘震颤杂音。低健康素养患者内瘘失功风险为高素养人群的 2.71 倍。

1.2 三级风险分层判定标准

结合万婷 AVF 失功预测模型、谢彦宏栓塞列线图模型截断值，将患者划分为低危、中危、高危三层。

低危组：年龄＜60 岁，无糖尿病、血管钙化，首次造瘘，认知正常，自我护理规范，钙磷、凝血指标稳定，无透析低血压；1 年内失功风险＜10%。

中危组：60～65 岁，合并单纯高血压或轻度糖耐量异常，内瘘使用＞1 年，偶发穿刺血肿，锻炼依从性一般；1 年内失功风险 10%～30%。

高危组：≥65 岁、糖尿病肾病、内瘘重建史、认知障碍、反复透析低血压、血管钙化、长期过渡导管留置、完全缺乏自我管理；1 年内失功风险＞30%。

1.3 动态分层复评机制

建立季度常规复评 + 并发症即时复评双轨制度：每 3 个月结合血管超声、实验室指标、自我护理量表更新风险等级；出现杂音减弱、肢体肿胀、透析流量不足、穿刺血肿时立即重新分层并升级干预强度。基于深度学习的血管狭窄智能筛查工具可快速识别血管病变，提升分层评估精准度。

2 不同风险层级 AVF 失功差异化损伤机制

2.1 低危人群：穿刺机械损伤诱导局限性内膜增生狭窄

低危患者无基础血管病变，血管内皮基础条件良好，失功核心诱因是长期穿刺机械刺激。固定穿刺、不当压迫持续造成内膜微小破损，局部慢性炎症促使平滑肌细胞增殖，穿刺点渐进性狭窄，血栓、动脉瘤发生率极低。该人群干预核心为标准化穿刺流程管控。

2.2 中危人群：血流动力学紊乱联合自我护理不足协同损伤

中危患者多存在轻度代谢异常与容量波动双重损伤通路：透析间期液体超负荷、超滤过快诱发间断低血压，血流剪切应力紊乱损伤内皮；束臂锻炼依从性差导致静脉扩张不足、血管储备下降。未规范训练患者血管内径扩张速率下降 40%，更易出现吻合口狭窄、透析流量不足，干预需同步管控透析血流与居家锻炼。

2.3 高危人群：全身慢病叠加血管基础病变多通路叠加失功

高危患者多重损伤通路并存，是血栓、重度狭窄、假性动脉瘤高发群体：①糖尿病糖基化产物破坏血管弹性，血小板聚集易诱发血栓；②钙磷紊乱引发全身血管钙化，管壁僵硬顺应性下降；③认知障碍无法自主保护肢体，外伤、长期受压诱发动脉瘤；④多次手术遗留血管瘢痕，血管修复能力显著降低。认知障碍患者血栓风险升高 3.2 倍，短期内可发生内瘘完全闭塞，需多维度高强度综合防控。

3 风险分层导向下 AVF 全周期精准护理防控体系

以 “分层评估 — 分级干预 — 动态监测 — 延续随访” 为核心逻辑，构建五大阶段一体化护理框架。

3.1 第一阶段：术前分层血管预保护护理

低危患者：常规血管健康宣教，避免术侧上肢静脉穿刺、输液，基础束臂动作示范，常规术前束臂运动指导。

中危患者：量化加压束臂运动方案，每日分时段规范训练，监测上肢血管内径变化，控制血压、血糖基础指标。王红艳等证实术前量化束臂运动可显著提升内瘘成熟率，缩短启用等待时间。

高危患者：专科护士联合内分泌、心血管医师协同调控血糖、钙磷、血压；完善上肢血管超声筛查，优先选择血管条件更佳的手术部位；开展一对一长期认知干预，同步家属照护培训，规避术后肢体受压风险。

3.2 第二阶段：术后分层促成熟精准干预

低危：抬高术肢、常规远红外线照射，每月门诊随访 1 次。

中危：梯度束臂运动联合每日连续性红外线理疗，每周监测震颤杂音，每 2 周专科复诊，加速静脉扩张成熟。

高危：每日 2 次红外线干预，床旁督导功能锻炼；术后 2、4 周复查血管超声；认知障碍患者建立家属打卡监督，每周随访，严禁过早穿刺。

3.3 第三阶段：透析期间分层穿刺与血流管理

低危人群：标准化绳梯穿刺，有序轮换穿刺位点，常规透析血流量控制 200～240 mL/min，每月 1 次内瘘基础查体。

中危人群：优先采用改良扣眼穿刺，固定钝针更换周期，减少血管穿刺创伤；透析超滤速率梯度调节，避免快速超滤诱发低血压；沈蓉、缪鹏亮研究证实改良扣眼穿刺可降低穿刺血肿、内膜损伤发生率；每 2 周触诊评估内瘘血管。

高危人群：全程超声实时引导可视化穿刺，规避瘢痕、狭窄区域；分阶段调控透析血流量，严控透析低血压；动态监测凝血、D - 二聚体；每两周血管超声筛查早期狭窄；对既往血栓史患者透析后规范抗凝护理，强化穿刺点止血管理，减少血肿诱发血管损伤。

3.4 第四阶段：分层居家延续性自我管理护理

依托时机理论构建分层自我管理方案，匹配不同风险人群健康宣教强度与随访频次：

低危：发放标准化图文宣教手册，每月线上推送短视频科普，每月 1 次电话随访，自主完成每日内瘘自查。

中危：一对一专科护士指导自我护理操作，建立居家锻炼打卡台账，每两周线上随访，季度线下门诊评估，动态纠正不良肢体习惯。

高危：组建 “护士 + 家属” 双督导小组，每周上门 / 视频随访；针对认知障碍患者简化自查流程，制作图文大字版自查卡片；定期复测健康素养量表，强化血糖、血压、液体摄入管控；同步推送内瘘失功预警信号识别知识，实现早期症状快速上报。

3.5 第五阶段：分层并发症预警与应急护理

建立三级预警处置流程：

低危预警（穿刺轻微血肿、杂音轻度减弱），透析室即时局部冷敷、调整穿刺方案， 1 周内复查内瘘。

中危预警（透析流量下降、局部血管膨隆），完善血管超声，调整透析参数，增加居家红外线干预频次， 2 周专科复诊。

高危预警（内瘘震颤消失、剧烈疼痛、肢体肿胀），启动绿色通道，立即完善血栓、狭窄影像学评估，联合血管外科介入干预，同步调整长期分层护理方案，升级干预强度。

4 体系实施保障与临床应用价值

4.1 体系落地配套保障措施

专科护理人才建设：设立血管通路专科护士岗位，开展风险分层评估、超声辅助穿刺、智能内瘘筛查专项培训，规范三级分层判定标准，统一护理操作流程。

信息化动态分层管理：嵌入深度学习内瘘狭窄智能诊断模块，录入患者基础指标、超声结果、自我护理数据，系统自动更新风险层级，生成个性化护理干预清单，实现无纸化动态管理。

多学科协作机制：建立肾内科、血管外科、内分泌、临床药师、护理专科团队联合诊疗模式，针对高危糖尿病、血管钙化患者同步调控全身基础疾病，从源头减少血管损伤。

4.2 临床应用优势

实现干预精准化：突破传统 “一刀切” 护理模式，依据风险分层匹配差异化干预强度，避免低危患者过度护理、高危人群干预不足，优化护理人力与物资分配。

前置化防控失功事件：依托预测模型早期识别高危人群，从术前、术后、居家全流程阻断内皮损伤、血栓形成通路，将干预节点前移至并发症发生之前，降低内瘘手术重建率。

提升患者自我管理依从性：分层宣教内容贴合患者认知、行动能力，高危人群家属协同督导模式有效改善认知障碍、低健康素养群体照护行为，江霞等证实分层健康宣教可显著提升内瘘自我护理评分。

节约医疗资源：延长自体动静脉内瘘通畅时间，减少中心静脉导管使用、介入手术及住院次数，降低透析患者长期治疗经济负担。

5 研究不足与展望

本研究采用整合性综述法整合横断面调查、预测模型、护理干预类循证文献，仍存在一定局限：尚未开展多中心大样本随机对照试验验证体系长期临床疗效；不同层级透析中心设备、专科护士配置差异较大，落地需结合院情优化调整。

后续可开展前瞻性队列研究，对比分层精准护理与常规护理下内瘘 1 年、2 年通畅率、并发症发生率及患者自我管理能力；优化 AI 分层算法，纳入 FGF21、血管钙化评分等新型生物标志物提升分层准确度；开发基层适配简化版分层护理流程，推动全域普及。同时探索中药外敷、穴位按摩等中西医联合干预方案，进一步完善 MHD 患者 AVF 全周期血管通路防控体系。

参考文献：

1. [1] 李鸿博.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的危险因素分析及风险预测模型的构建 [J]. 中国血液净化，2023,22 (11):861-865.
2. [2] 傅丽丽，万静芳，李丹，等.维持性血液透析患者认知障碍与动静脉内瘘血栓事件的相关性研究 [J]. 联勤军事医学，2024,38 (03):228-232.
3. [3] 金晓瑜，李京淑，吴风如，等.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血栓风险预测模型构建 [J]. 中国血液净化，2024,23 (03):209-213.
4. [4] 江霞，徐茜茜，彭颖，等.维持性血液透析患者健康素养潜在剖面及对内瘘失功的影响 [J]. 临床护理杂志，2026,25 (01):11-16.
5. [5] 刘瑶，李静，曹立云，等.506 所血液透析中心自体动静脉内瘘功能监测现状及障碍因素研究 [J]. 中华护理杂志，2024,59 (24):2966-2972.
6. [6] 中华护理学会血液净化护理专业委员会，陈林，夏京华，等.超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的专家共识 [J]. 中华护理杂志，2025,60 (19):2309-2312.
7. [7] 沈蓉.改良扣眼穿刺联合保护性护理在血液透析中的应用 [J]. 中国医药指南，2025,23 (09):34-37.
8. [8] 杨雄豪，蒋柯楠，陆梅霞.维持性血液透析患者动静脉内瘘自我护理现状调查 [J]. 生命科学仪器，2025,23 (05):199-201.
9. [9] 缪鹏亮，陈敏，陈斌.不同钝针更换周期扣眼穿刺对血透内瘘的影响 [J]. 上海护理，2025,25 (02):30-33.
10. [10] 张翠，程孝雨，张龙飞.基于时机理论的内瘘术后自我管理干预效果 [J]. 西南医科大学学报，2025,48 (01):92-96.
11. [11] 李江波，鄢建军，李春.维持性血液透析内瘘血栓预防护理审查指标及障碍分析 [J]. 全科护理，2024,22 (09):1765-1768.
12. [12] 罗润娟，张翠，蔡庆，许学智，孙继梅.血液透析病人自体动静脉内瘘成熟使用期自我管理方案的构建 [J]. 全科护理，2026,24 (05):844-848.
13. [13] 陈默，马晴，曹世琦，等.维持性血液透析内瘘动脉瘤预测模型构建 [J]. 中国临床医生杂志，2026,54 (02):187-190.
14. [14] 赵志军，韩松，耿志洁.超声引导可视化穿刺在动静脉内瘘中的应用效果 [J]. 临床护理杂志，2026,25 (01):74-76.
15. [15] 叶蕾，王露，王丽.维持性血液透析内瘘血栓危险因素及护理对策 [J]. 护理实践与研究，2026,23 (01):70-75.
16. [16] 王俊丽，袁美锦.深度学习驱动的动静脉内瘘狭窄智能诊断及护理策略 [J]. 河北北方学院学报 (自然科学版),2026,42 (04):60-62.
17. [17] 王红艳，刘静，汪红英.术前量化束臂运动对自体动静脉内瘘成熟的干预效果 [J]. 中华护理杂志，2026,61 (01):99-105.
18. [18] 范秋萍，周芳，柴雅娜.自体动静脉内瘘 PTA 术后再狭窄危险因素分析 [J]. 浙江创伤外科，2026,31 (01):155-157,198.
19. [19] 黎海英，谢婷婷.个性化束臂运动联合远红外线照射促内瘘成熟效果观察 [J]. 临床护理杂志，2026,25 (01):23-25.
20. [20] 何文秀，毛青华，刘珺.过渡导管在新建内瘘成熟期的应用对比 [J]. 中国医学创新，2026,23 (04):54-58.
21. [21] 郭自炎，刘妍.两种穿刺策略对血透患者血液流变学及血管内皮功能的长期影响 [J]. 微循环学杂志，2026,36 (01):77-84.
22. [22] 谢彦宏，温秀荣.慢性肾衰血透患者内瘘栓塞列线图模型构建 [J]. 中国当代医药，2026,33 (04):16-20.
23. [23] 张枭霄，王晶，张仲华.新建动静脉内瘘启用初期穿刺循证管理 [J]. 护理学杂志，2026,41 (01):49-53,71.
24. [24] 余献平，陈江华，蒋华.下肢自体动静脉内瘘临床应用进展 [J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2025,34 (06):580-584.
25. [25] 耿海侠，葛雪.早期分级个性化护理预防血透内瘘血栓效果观察 [J]. 医药前沿，2025,15 (36):111-114.
26. [26] 仲海峰，黄新忠，王德琴，等.老年 MHD 患者血压变异性和血红蛋白变异性与动静脉内瘘功能不良的关系 [J]. 中国老年学杂志，2025,45 (24):5986-5989.