引言

在我国多层次医疗保障体系的建设过程中，怎么把基本医疗保险“保基本”的定位和老百姓日益增长的多元化健康保障需求有效衔接起来，一直是一个挺关键的难题。惠民保这种“政府指导、市场运作、群众自愿参保”的创新性商业健康保险，从2015年深圳率先试点开始，这几年在全国各地真是星火燎原，遍地开花。北京普惠健康保是2021年正式推出的，跑了五年下来，已经成了首都普惠金融领域的一张名片。北京金融监管局的朱衍生局长说得很直白，这是北京“在全国具有示范效应的一项创新型普惠金融业务，是北京市委、市政府关注民生保障、关注市民健康的一项重要举措”。不过，参保规模虽然一直在扩大，但惠民保行业普遍存在的那些问题——比如“逆向选择”困境、健康人群流失风险、产品定位模糊等等——北京普惠健康保也躲不过，必须正视。

所以这篇文章就是想系统梳理一下北京普惠健康保的运营数据，深入分析它在可持续发展路上碰到的深层矛盾，然后从政府、市场、技术三个层面找找破解的路子。

一、北京普惠健康保发展现状

（一）参保规模与覆盖趋势

由于北京普惠健康保自2021年推出以后参保规模就稳定、持续地增长，因此从表1中可以十分清楚地看到，按保障年度统计的参保人数从2022年度的307万人开始增长，四年累计已有1500万人次。

具体看增长趋势：从2022年的307万人开始，2023年就涨到352万人，同比增长14.7%，2024年又大幅度跃升到425万人，同比增长20.7%，而2025年适度回调后稳定在434万人，同比增长2.1%。更难得的是，在2025年保障责任不断优化的情况下仍能实现正增长，同期续保率从2023年度的65%提高到2025年度的80%，因此可以十分自然、妥帖地得出产品对参保人群黏性增强的结论。

从目前即2026年1月中旬所掌握的情况可以十分清楚、可靠地看到，2026年参保人数已达419万人，其主体为35-49岁人群，占全体参保人员的29%以上，其次为50-64岁人群。

保障年度	参保人数（万人）	当年增量（万人）	同比增长率（%）
2022年	307.0	-	-
2023年	352.0	+45.0	14.7
2024年	425.0	+73.0	20.7
2025年	434.0	+9.0	2.1
2026年	419.0	-	-

注：2026年度参保人数为截至当年1月中旬的数据。数据来源：根据北京普惠健康保官方披露数据整理。

（二）保障责任的持续升级

从北京普惠健康保五年来的发展历程中可以十分清楚、有层次地看到其一贯坚持“提质增效”的做法，故2026年度产品升级在五个方面都作了实质性调整。

第一，由于免赔额作了很大幅度的下调，故对健康人群而言，自付起付线从原来的3.04万元直接降到了1.5万元，降幅超过一半，因此理赔门槛大大降低，参保人实际获得保障就更容易、更明显。

第二，由于特药保障范围有所扩大，故医保目录以外的创新药覆盖种类继续增加，目前药品清单已有159种，由此很自然地体现出首都医药创新的带动效应。

第三，由于报销比例提高了，故健康人群所用特药的报销比例由60%提高到65%，既往症人群的报销比例也从30%提高到35%，因此保障水平又有了新的提升。

第四，健康管理服务延伸。新增了线上线下购药九折权益，覆盖了叮当快药、京东、支付宝等平台，还包括全市16个区的一千多家药店，哪怕没发生过理赔的人也能享受。这也意味着产品正从“被动等理赔”向“主动管健康”转变。

第五，参保机制更灵活。销售周期打破了以往每年只有三个月左右集中销售的做法，调整为“集中销售期＋全年可预约下一期参保”，基本实现了“全年都能保、随时都能约”。

（三）理赔服务的数字化升级

理赔服务板块，北京普惠健康保同样实现了不小的跨越。秉承“让数据多跑路、群众少跑腿”的理念，推出了快赔服务模式。只要参保人符合理赔条件，系统就会主动发送短信通知，不需要再准备一大堆材料，只需在微信公众号里填写领款人账户信息就行。

从2025年5月的情况可以十分清楚、有层次地看到，快赔案件占所有案件的比例已达88%，故客户提交领款信息之后最快第二个工作日即可到账款，在全国惠民保产品中属于前列。因此所采用的数字化理赔方式既有利于改善客户体验，也有利于降本增效，对产品的长远发展都是极好的铺垫。

二、可持续发展面临的核心挑战

别看北京普惠健康保在参保规模、保障水平、服务效率这些方面成效挺明显，但从制度可持续发展的角度深挖一下，还是有一堆深层挑战摆在那里。

（一）“逆向选择”风险的累积效应

惠民保的核心特点——“不限年龄、不限健康状况、统一保费”——在体现普惠精神的同时，也悄悄埋下了“逆向选择”的风险。

从理论上讲，商业健康保险要可持续运营，得靠“大数法则”和风险分散。健康人群和高风险人群按统一费率参保，产品对健康人群的吸引力天然就比较弱，而高风险人群因为预期能赔得多，参保意愿反而很强。这种“虹吸效应”导致参保池里高风险个体的比例越来越高，赔付率跟着水涨船高，最后很可能陷入“赔付越高—保费上涨—健康人群流失—赔付更高”的死亡螺旋。

尽管北京普惠健康保目前整体续保率已达80%，但毋庸讳言，其背后有十分明确、重要的结构性差异：年轻健康群体的续保意愿实际上大大低于老年人及带病群体。产品已经运营到第五年，早期参保而未发生赔付的健康人群有可能主动退出，故而目前留在投保池中的，大都为赔付概率更高的人群。若不主动解决此种结构性失衡，风险分散的基础就会被系统性地弱化。

（二）“保本微利”原则下的盈利压力

由于北京普惠健康保一贯奉行“保本微利”的原则，故北京金融监管局对各共保体公司提出了统一服务标准、保证资金安全、做到信息透明的明确要求，而此种原则既符合普惠保险的公益属性，也自然地对保险公司的精算及成本控制能力提出很高要求。

从行业经验可以十分自然、妥帖地看到，惠民保产品的赔付率普遍很高，不少产品的实际赔付率已超过80%，再加上运营成本、销售费用，故留给承保公司的利润空间极其有限。更重要的是，北京普惠健康保并没有获得直接的政府财政补贴。因此，若赔付率超出预期，共保体就会发生亏损，而长期反复亏损必然打击保险公司参与的积极性，也直接危及产品的长期生存。

（三）参保结构的年龄失衡

惠民保产品普遍面临参保人群老龄化的问题。北京普惠健康保整体参保人数虽然在增长，但年轻群体的参保渗透率还是有待提高。

年轻人为啥不太愿意参保？原因挺多的：一是年轻人身体好，预期赔付概率低，感觉“买了也用不上”；二是有些年轻人对保险产品不太了解，或者觉得有基本医保就够了；三是保费虽然不高，但对收入有限的年轻人来说，还是得掂量掂量性价比。

由于参保人群年龄结构失衡，所以其后果十分清楚、明确：年轻群体占比较低，故保费收入池中“健康体”的比例不够，因此整体赔付风险增大，赔付率必然提高。为保本，保险公司只好提高保费，而保费提高又自然抑制年轻群体参保的积极性，形成恶性循环。

（四）政府与市场边界的模糊

由于惠民保属于“社商融合型”产品，故其健康发展必然需要政府的指导，但是政府介入过多也会带来新的问题。因此要把握分寸。

从北京的实践可以十分清楚、有层次地看到北京普惠健康保从“一城多保”到“一城一保”的整合过程：2022年运行一年之后的“北京京惠保”正式停售，其承保方加入北京普惠健康保共保体，因此整合有利于发挥“大数法则”的优势、降低经营成本，也自然地引出了人们对于政府是否干预过度的种种讨论。

有学者十分清楚、有层次地论证了政府过度介入会使惠民保“长得越来越像基本医保”，保障范围从互补变为重叠，因此失去了用市场机制发现价格的机会，而政府背书又容易形成“刚性兑付”的预期，若产品日后经营困难，政府就会承受极大的民意压力。故此，北京普惠健康保可持续发展必然要解决如何在“支持”和“主导”之间厘清边界的问题。

三、可持续发展路径探析

（一）优化参保结构：破解“逆向选择”困境

由于解决“逆向选择”问题的根本途径是提高健康群体参保的积极性，因此要从改善参保人群年龄结构、风险分布入手加以解决。

从理论上很自然要先引入差异化的费率模式：北京普惠健康保现实行统一定价（195元/年），但毋庸讳言，此种做法客观上形成了“年轻人补贴年长者”的不利局面。因此可在不偏离普惠方向的前提下，合理、审慎地按年龄段划分缴费档次，即设为“50岁以下”“50-65岁”“65岁以上”三档，使保费与各年龄段实际风险水平更匹配，也由此更充分地调动年轻群体参保的积极性。

从加强用户“获得感”的角度来论述十分清楚：年轻人参保意愿不高的根本原因就是觉得“用不上”，故而2026年度新增的线上线下购药折扣权益实质上是低频健康服务创造高频接触点的一次极好的尝试。因此今后宜主动拓展更多“门槛低、频率高”的健康管理项目，诸如体检优惠、在线问诊、健康资讯推送等，让健康人群切实感受产品价值。从第三点入手系统、有层次地论述构建健康激励机制的问题，即借鉴“长期参保享优待”的做法，对连续数年参保又无理赔记录的用户予以保费折扣、权益升级，由此自然地促成持续参保，也有利于留住健康人群。

（二）强化精算能力：实现“保本微利”的动态平衡

由于“保本微利”绝不是“保本就赔钱”，因此若想走得更远，就必然要以精细化、动态化的精算管理作为可靠后盾。

要主动、有计划地推进医疗数据共享机制的建设，因为惠民保不能做到精准定价，根本上还是由于基础医疗数据不够充分.北京普惠健康保在数据获取上有极大的优势：依托北京医疗资源集中、医保部门支持的现实条件，宜加快医保数据与商保数据的合规流通，由此自然地促进产品定价的精准化。

从第二点入手系统、有层次地论述建立参数动态调整机制：由于医疗费用上涨、赔付率波动诸种因素不可避免，因此宜建立产品参数动态调整机制，在保障责任与保费水平之间求平衡，即根据上一年度赔付情况合理、审慎地调整免赔额、报销比例、特药清单诸种参数，让综合成本率控制在合理区间。

从理论上很自然、妥帖地去讨论风险分散机制：对系统性赔付风险宜设立区域性风险调节基金或再保险安排，自保费中提取一定比例作为风险准备金，用以平滑年度之间赔付的波动，也因而增强产品的风险抵御能力。

（三）科技赋能增效：提升运营效率与风控水平

数字化既是提高用户体验的手段，也是控制运营成本、加强风险控制极为有力的工具，因此绝不可轻忽。

从推进智能理赔体系建设的角度予以系统阐述：在快赔模式的基础上宜积极、稳妥地推行“直赔”模式，即参保人在定点医疗机构就诊时符合约定条件的费用，直接由保险公司与医院结算，参保人毋须先行垫付。但毋庸讳言，要实现该模式首先要打通保险公司与医疗机构的信息系统，故有其技术难度。

从第二点入手系统、有层次地论述加强反欺诈风控的措施：即由于参保规模增大，故保险欺诈风险增大，因此宜用大数据分析方法建立异常理赔行为识别模型，对高频理赔、虚假材料、过度医疗诸种风险及时预警、主动核查，切实降低不必要赔付。

从第三点入手系统、有层次地谈推进适老化服务改造：北京普惠健康保现在以线上操作为主，对老年人有一定使用门槛，因此有政协委员很自然、妥帖地提出要推出“长者专属服务模式”，简化界面、放大字体、加入语音提示，又在社区养老服务驿站设置线下服务点，既是履行普惠责任，也有利于提高老年群体参保黏性。

（四）厘清政府职责：从“主导”转向“引导”

因为政府在北京普惠健康保发展中发挥着十分重要的作用，所以政府做事不到位就会损害产品公信力，做得过头又会抑制市场活力，故而要把握好两者的分寸。

首先要厘清政府的“守夜人”定位：即政府宜从提供基础医保数据支撑、对共保体做资质审核及日常监管、建立投诉处理、纠纷解决机制、保护参保人信息安全及资金安全诸种角度明确行使职能，而对产品设计、定价、运营方式等市场行为，尽量放手让保险公司发挥市场主体作用。

要建立健全的评价、退出机制，“一城一保”的模式固然有利于形成规模效应，但是也容易造成竞争不足、创新乏力，因此宜先建立有关共保体服务质量的公开评价体系，对服务水平低、投诉率高的保险公司要有明确、有力的约束手段及退出通道，由此自然、妥帖地营造优胜劣汰的市场氛围。

从第三点入手系统、有层次地论述政策协同及宣传引导的问题：即政府要利用自己的公信力主动、有力地宣传普惠保险理念，由此提高公众对惠民保产品的知晓率、信任度，再协调医保、卫健、民政诸部门搞好政策衔接，真正营造有利于产品发展的制度环境。

四、总结与展望

作为首都普惠金融领域十分明确、有计划的探索，北京普惠健康保五年来所交出的成绩单是实实在在、有据可查的：参保人数从307万增长到434万，续保率从65%提高到80%，保障内容从基础保障自然地拓展到特药、健康管理诸个领域，因此也可以说其每一步都走得很扎实、很稳健。

由于普惠保险要走得更远、更稳绝不是一朝一夕能达成的，故而“逆向选择”风险不断积累、参保人群年龄结构失衡、“保本微利”原则下盈利空间收窄，都属于毋庸回避的现实难题。因此要解决这些问题，就必须在政府与市场之间找到平衡点，在产品设计、精算定价二者间做到动态协调，在技术应用与人文关怀之间寻得最自然的结合方式。

正如“十五五”规划建议所强调的，要“健全多层次社会保障体系，发挥各类商业保险的补充保障作用”。推动惠民保从初期的“现象级爆款”平稳过渡为成熟、稳定、可预期的“制度性安排”，是“十五五”时期健全多层次社会保障体系必须攻克的核心课题之一。北京普惠健康保作为全国惠民保的标杆产品，它的探索经验将为全国提供有价值的参考。

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