亚太科研论坛
Asia-Pacific Research Forum
- 主办单位:未來中國國際出版集團有限公司
- ISSN:3079-3645（P）
- ISSN:3079-9945（O）
- 期刊分类:人文社科
- 出版周期:月刊
- 投稿量:4
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社会保险、健康风险与农村老年居民生活质量
Social Insurance, Health Risk and the Quality of Life of Rural Elderly Residents
引言
我国老龄化程度不断加深，已进入中度老龄化阶段。相比城市，农村民生保障体系不健全，受“空巢化”“高龄化”影响，老年人缺乏稳定收入和生活保障，生活质量堪忧。健康风险是影响老年人生活质量的关键因素，主要包括医疗费用、慢性病和重病。老龄群体因社会角色转换和生理机能退化，经济水平下降、医疗需求增加，医疗费用增加压缩其他生活支出，成为重大风险。老年人慢性病患病率达59.1%，其中16.3%患有两种以上慢性病，慢性病治疗时间长、不可治愈，对生活产生多方面影响；另外，老年人重病患病率约15%，重病成为威胁生命的致命因素。因此，健康风险对农村老年人生活质量影响重大。我国社会保险是抵御健康风险、保障生活质量的重要手段。养老保险补充经济缺口，提高经济能力；医疗保险通过费用分摊机制降低医疗负担，提高健康风险抵御能力。医疗保险总体提升农村中老年人综合生活质量，但保险费用对低收入家庭构成负担。针对收入水平低、医疗资源分配劣势的农村老年人，其生活质量更易受健康风险影响。因此，本文意在考察健康风险和社会保险对农村老年居民生活质量的影响，为提升农村老年居民生活质量提供依据，推进我国的健康老龄化进程。
1 文献综述
1.1 老年人生活质量的测量
一些学者主张用客观的指标测量老年人生活质量。例如，中华医学会（1996）认为老年人生活质量应包括健康状况、经济状况、心理卫生等11个方面；曹文静等认为老年人生活质量包括：身体机能健康、经济状况、社会交往、精神和心理状况；杨晓苏等认为老年人生活质量包含生理功能、心理状况、客观环境、社会支持。
还有一些学者认为对生活质量的评价因个人异质性不同，所以主观的测量指标也应被纳入。Lawton认为老年人生活质量应包括行为能力、环境、主观的生活质量和幸福感四个维度；邬沧萍认为老年人生活质量应包括自身素质、物质、健康等客观因素和主观感受的综合评价；傅沂等认为生活满意度能较好地反映出老年人对当前生活质量的评价。
1.2 社会保险对生活质量的影响
目前的研究普遍认为，社会保险对参保者的生活质量有正向影响。但一些学者发现，在不同范畴、不同地域、不同群体，社会保险对生活质量的影响机制、程度、显著性存在差异。王正文等认为基本医疗保险对收入水平较高的、健康状况较差的参保者以及客观维度的生活质量有着显著的提升作用；郑超等认为城乡医保能显著提高遭受大病冲击群体的物质生活质量；于大川等认为医疗保险能显著促进老年人的认知功能，但对老年人自评健康和日常活动能力并无显著的促进作用。
1.3 健康风险对生活质量的影响
不同学者从患病种类、影响路径等视角进行了研究，一致认为慢性病等健康风险使老年人生活质量下降。李慧等认为养老机构的大部分老年人都患有慢性病,患慢性病种类越多,生活质量得分越低；曹士云等认为慢性病可导致老年人心理状况衰退、生活满意度下降,最终生活质量下降；茅清等认为老年居民生活质量随年龄增加而降低，慢性病老年患者的生活质量比健康老年人低。
1.4 文献简评
通过文献梳理发现，已有老年人生活质量的相关研究具有以下特点：一是许多研究虽然会从多维角度对老年人生活质量进行测量，但在研究方法上更多使用合成指数方法，使用降维测量方法的相对较少；二是关于健康风险与社会保险对农村老年居民生活质量的影响的实证研究，多选用单一指标作为代理变量或仅研究单一变量的影响，缺乏全面性和系统性，研究结论也未达成一致。
基于此，本文将构建因子模型测量农村老年居民生活质量，并运用结构方程模型和多指标多因素模型检验健康风险、社会保险及其构成项目对农村老年居民生活质量的影响。
2研究设计
2.1 数据来源
本研究采用中国老年人健康影响因素追踪调查（CLHLS）2018年数据。CLHLS项目以60岁以上的老年人口为调查对象，调查其经济状况、健康状况、心理状况等与生活质量相关的信息，涵盖了23个省份。该调查样本的涵盖范围广、代表性较强，选取科学。为方便分析，本文将数据进行简单处理，保留60岁及以上且居住地为农村的老年居民样本，其次将存在极端值的变量设置为缺失值，最终获得研究样本共5878个。数据的基本情况如表1所示。
| 项目 | 类别 | 频数（个） | 百分比（%） |
|---|---|---|---|
| 性别 | 男 | 2,487 | 42.31 |
| 女 | 3,391 | 57.69 | |
| 年龄 | 60-69岁 | 575 | 9.78 |
| 70-79岁 | 1,461 | 24.86 | |
| 80-89岁 | 1,480 | 25.18 | |
| 90岁及以上 | 2,362 | 40.18 | |
| 婚姻状况 | 无配偶 | 3,509 | 60.19 |
| 有配偶 | 2,321 | 39.81 | |
| 所在区域 | 东部 | 2,734 | 46.51 |
| 中部 | 1,927 | 32.78 | |
| 西部 | 1,217 | 20.70 |
2.2变量选择与实证模型
2.2.1 被解释变量
本文的被解释变量为农村老年居民生活质量，其评价维度主要包含主观评定和客观测量两大维度。本文根据数据的可得性和普适性，参考程翔宇对老年人生活质量测量指标的选取，最终把生活质量分成生活满意度、自评健康状况、心理健康状况和经济状况四大维度，既包含了客观的测量指标，也考虑了老年人的主观感受，使生活质量的测量更为全面。
2.2.2解释变量
（1）社会保险
目前，养老保险、医疗保险是我国农村地区两种主要的社会保险制度，因此选取养老保险和医疗保险的享有情况来测量农村老年居民的社会保险状况。由这2个变量合成一个潜变量“社会保险”。在CLHLS问卷调查中，把调查对象有“退休金”或“养老金”中任何一种的，都界定为享有养老保险。把参加“公费医疗”、“城镇职工/居民医疗保险”或“新型农村合作医疗保险”中任何一种的，都界定为享有医疗保险。
（2）健康风险
根据数据的可得性，选取三个指标测量健康风险，分别是慢性病、医疗费用、重病，由这3个显变量合成一个潜变量“健康风险”。访问者询问被访者对于高血压、糖尿病、心脏病等20种常见的慢性病的患病情况，对于每一种慢性病，患病赋值为1，不患病则赋值为0。然后，通过加总20种慢性病的患病情况，得出每位农村老年居民患慢性病总数，把此变量命名为“慢性病”；访问者询问被访者过去一年的门诊以及住院医疗费用的花费情况，然后加总二者得出新变量“医疗费用”；访问者询问被访者过去两年关于住院治疗以及在家卧床不起的情况，然后把两年内有过住院治疗或在家卧床不起的界定为患有重病。
2.2.3 控制变量
为消除遗漏变量可能导致的估计偏差，引入年龄、性别、婚姻状况、所在区域等4个控制变量。
2.2.4 描述性统计
数据显示，4个测量生活质量的指标的均值大于3，反映出被调查农村老年居民的生活质量水平较高。两项社会保险中，医疗保险参保率高达90.95%、养老保险参保率只有35.1%。数据显示慢性病均值为1.154，即农村老年居民人均患有一种慢性病，说明慢性病是危害老年人健康的普遍风险。农村老年居民近一年的医疗费用均值为3766.327元，可见老年人的医疗费用较为高昂。
2.2.5研究模型
（1）因子模型
式（1）中，为4个测量指标的向量，为因子“农村老年生活质量”，为随机误差项。
（2）SEM模型
式（2）中，因变量代表农村老年居民生活质量，由式（1）的因子模型测量得到。、分别代表健康风险和社会保险，为预测误差。由于养老保险、医疗保险两个险种相互独立，共同构成社会保险，重病、慢性病和医疗费用同样相互独立且共同构成健康风险，共同决定潜变量的水平，因此使用合成型潜变量更为合适。
（3）MIMIC模型
式（3）中，因变量代表第i个农村老年居民的生活质量，为潜变量。、分别为健康风险和社会保险各构成变量的矢量，是一系列控制变量的矢量，为预测误差项。
3 实证分析
3.1 农村老年居民生活质量的因子模型测量结果
3.1.1 因子分析的先行检验
首先对4个测量指标进行先行统计检验，确定可是否用因子分析。KMO值为0.703（大于0.7），Cronhach信度检验系数为0.669（大于0.6），Bartlett检验卡方值为3065.280（P=0.000），拒绝了各指标之间不相关的原假设。以上检验结果表明可用选定的4个指标来进行因子分析。
3.1.2 探索性因子分析
通过探索性因子分析，检验4个测量指标是否仅存在唯一的公因子——生活质量。本文使用主轴因子法（pf）和迭代主轴因子法（ipf）进行测量。两种方法结果都显示仅有1个因子的特征根大于1（分别为1.253、1.434），且解释比例超过90%。两种方法均只能提取唯一的公因子，即农村老年居民生活质量，符合本文仅需一个潜变量的要求。
3.1.3 验证性因子分析
本文继续对整个因子模型进行验证性分析，具体使用结构方程模型命令sem进行估计,结果如表2所示。表2中，拟合指标SRMR=0.016（小于0.08）、CFI=0.991（大于0.9）、TLI=0.973（大于0.9）、R2=0.716说明因子模型的拟合度较高，与真实模型无显著差异；4个测量指标的标准化因子载荷均大于0.4，符合接受一个测量指标的通常标准，且所有指标的标准化系数均在1%的置信水平显著。以上结果表明，本文构建的农村老年居民生活质量因子模型是可以接受的，可用于后续测量与实证研究。
| 测量指标 | 非标准化系数 | 稳健标准差 | 标准化系数 | 稳健标准差 |
|---|---|---|---|---|
| 满意度 | 1 | . | 0.737*** | 0.015 |
| 常数项 | 3.845*** | 0.010 | 4.973*** | 0.054 |
| 自评健康状况 | 1.020*** | 0.039 | 0.662*** | 0.015 |
| 常数项 | 3.428*** | 0.012 | 3.907*** | 0.039 |
| 心理健康状况 | 0.633*** | 0.027 | 0.516*** | 0.016 |
| 常数项 | 3.891*** | 0.010 | 5.564*** | 0.080 |
| 经济状况 | 0.435*** | 0.020 | 0.402*** | 0.016 |
| 常数项 | 3.051*** | 0.009 | 4.950*** | 0.070 |
| （2）=29.669 R2=0.716 CFI=0.991 TLI=0.973 SRMR=0.016 | ||||
3.1.4 “生活质量”测量值
以表3中的标准化系数为权重，计算得到农村老年人居民生活质量的加权因子值为8.338，达到取值范围最大值（11.587）的71.9%。为数据更直观，本文使用功效函数法将农村老年居民生活质量指数转化为百分制，得到我国的农村老年居民生活质量指数平均值为84.65，说明我国农村老年居民生活质量整体水平比较高。
3.2 SEM模型估计结果
基于式（2）的结构方程模型进一步检验健康风险和社会保险对农村老年居民生活质量的影响。模型参数的估计方法为保留缺失值极大似然估计法（MLMV），模型估计结果如表3所示。从表3的拟合指标看，R2=0.043，CFI=0.909说明模型的估计结果是可以被接受的。
| 变量 | 模型1（非标准化系数） | 模型2 标准化系数 |
|---|---|---|
| 结构模型 | ||
| 社会保险 | 0.099***（0.186） | 0.089***(0.016) |
| 健康风险 | -0.200***（0.248） | -0.199***(0.019) |
| 生活质量测量模型 | ||
| 生活满意度 | 1.000(.) | 0.706***(0.016) |
| 常数项 | 3.887***（0.053） | 4.965***(0.087) |
| 自评健康状况 | 1.124***（0.048） | 0.402***(0.016) |
| 常数项 | 3.469***（0.061） | 4.924***(0.077) |
| 心理健康状况 | 0.671***（0.027） | 0.525***(0.015) |
| 常数项 | 3.917***（0.036） | 5.538***(0.094) |
| 经济状况 | 0.451***（0.020） | 0.402***(0.016) |
| 常数项 | 3.056***（0.025） | 4.924***(0.077) |
| 合成型潜变量测量模型 | ||
| 养老保险 | 1.000 | 0.95***(0.056) |
| 医疗保险 | 0.464（0.340） | 0.266(0.179) |
| 重病 | 1.000 | 0.777***(0.077) |
| 慢性病 | 0.15***（0.049） | 0.375***(0.087) |
| 医疗费用 | 0.036（0.036） | 0.113(0.104) |
| 拟合指标：R2=0.043 （17）=346.309 CFI=0.909 | ||
表3模型1的估计结果显示，由慢性病、重病和医疗费用合成的潜变量健康风险显著降低了农村老年居民生活质量，即健康风险越大，农村老年居民生活质量越低。具体而言，健康风险的估计系数为-0.2，意味着健康风险每提高1个单位，农村老年居民生活质量将会降低20%。老年人的健康状况随年龄增长变得脆弱，对健康风险的抵御能力也逐渐变弱。
此外，由2种保险合成的潜变量社会保险显著提升了农村老年居民生活质量，即参加的社会保险越多，农村老年居民生活质量越高。具体而言，社会保险的估计系数为0.099，意味着社会保险覆盖率每增加1个单位，农村老年居民生活质量将会提高9.9%。社会保险作为一种保障机制，为农村老年居民分摊医疗费用以及提供养老金，通过提高身心健康状况、经济水平和生活满意度提升生活质量。
模型2的估计结果显示，社会保险和健康风险的标准化估计系数分别为0.089和-0.199，表明健康风险对生活质量的影响程度比社会保险大。换言之，虽然现有农村社会保险体系可以提高农村老年居民生活质量，但远远无法抵消慢性病、重病以及高昂的医疗费用等健康风险带来的负向影响。因为农村老年居民社会保险保障的是基本生活，难以使农村老年居民通过参加社会保险提升其生活质量。
3.3 MIMIC模型估计结果
基于式（3）构建的MIMIC模型，进一步考察健康风险、社会保险各构成项目对农村老年居民生活质量的影响。模型估计方法依然采用保留缺失值极大似然估计法（MLMV），估计结果如表4所示。模型3和模型4分别检验健康风险和社会保险对农村老年居民生活质量的影响，模型5把所有变量纳入模型进行检验。
| 模型3 | 模型4 | 模型5 | |
|---|---|---|---|
| 医疗保险 | 0.041(0.034) | 0.049(0.032) | |
| 养老保险 | 0.088***(0.019) | 0.111***(0.018) | |
| 慢性病 | -0.038***(0.010) | -0.043***(0.009) | |
| 医疗费用 | -0.010(0.007) | -0.009(0.006) | |
| 重病 | -0.180***(0.024) | -0.188***(0.024) | |
| 年龄 | -0.003(0.001) | -0.002(0.001) | -0.003***(0.001) |
| 性别 | 0.049***0.182) | 0.041(0.020) | 0.044***(0.018) |
| 婚姻状况 | 0.012(0.022) | 0.012(0.023) | 0.009(0.022) |
| 所在区域 | -0.146***(0.011) | -0.152***(0.012) | -0.152***(0.011) |
| 生活满意度 | 1.000(.) | 1.000(.) | 1.000(.) |
| 常数项 | 4.443***(0.095) | 4.145***(0.096) | 4.359***(0.101) |
| 自评健康状况 | 1.153***(0.048) | 1.035***(0.036) | 1.150***(0.047) |
| 常数项 | 4.112***(0.119) | 3.732***(0.102) | 4.013***(0.124) |
| 经济状况 | 0.457***(0.020) | 0.447***(0.020) | 0.461***(0.020) |
| 常数项 | 3.311***(0.045) | 3.172***(0.044) | 3.275***(0.048) |
| 心理健康状况 | 0.690***(0.027) | 0.657***(0.027) | 0.690***(0.027) |
| 常数项 | 4.301***(0.068) | 4.086***(0.064) | 4.243***(0.072) |
模型3的估计结果显示，医疗费用对农村老年居民生活质量影响不显著，而慢性病和重病能显著降低农村老年居民生活质量。可能的解释是农村老年居民经济水平普遍不高，患病不就医的现象普遍存在。能负担高昂的医疗费用的这部分居民的生活质量对医疗费用的增加反应较弱，即增加医疗费用支出对这部分居民生活质量的负向影响较小。而慢性病与重病会直接造成老年居民身体机能受损，而健康是生活质量的重要组成部分。
模型4的估计结果显示，医疗保险对农村老年居民生活质量的影响不显著，而养老保险能显著提升农村老年居民生活质量。医疗保险只有在参保者健康状况受损时才能发挥保障作用，且报销需满足特定条件。对身体状况较好的参保者而言，医疗保险对其生活质量的影响较少；对身体状况较差的参保者而言，医疗保险的报销余下费用仍需自付，因而降低其就医意愿，医疗保险对其生活质量的保障作用难以发挥。反观养老保险来源稳定且无使用门槛，养老金提高了其经济能力，从而多方面提升生活质量。
模型5的估计结果显示，将所有变量纳入模型后，慢性病、重病、养老保险3个变量对农村老年居民生活质量依然有显著的影响，说明结果具有稳健性。二者对农村老年居民生活质量的负面影响均大于养老保险的正面影响。由于农村老年居民的养老金水平较低，无法抵御慢性病或重病等高额医疗费用的疾病。
4结论与建议
本文聚焦社会保险制度与健康风险对农村老年居民生活质量的影响，得出以下结论：
（1）农村老年居民的生活质量指数均值为84.65，说明我国农村老年居民的总体生活质量水平较高。（2）受到健康风险会显著降低农村老年居民生活质量，参加社会保险可以显著提升农村老年居民生活质量。（3）目前，社会保险对农村老年居民生活质量的正面影响仍远远无法抵消由健康风险带来的负面影响，这与社会保险的覆盖率与保障水平较低有关。（4）从健康风险来看，患慢性病或患重病均会显著降低农村老年居民生活质量，但医疗费用的作用不显著，这与农村老年居民的经济水平普遍不高有关；从社会保险来看，参加养老保险能显著提升农村老年居民生活质量，而医疗保险的作用不显著。这与医疗保险的局限性、农村地区医疗资源与服务的低可及性有关。（5）重病与慢性病对农村老年居民生活质量的负面影响均大于养老保险对农村老年居民生活质量的正面影响。
为了更好地发挥中国社会保险制度提升农村老年居民生活质量的积极作用，本文提出以下建议：
- 深化农村社会保险制度的改革。丰富参保档次，能满足不同经济水平居民的不同需求，从而更好的提升农村老年居民的生活质量水平。降低止付线、提高起付线，提高医疗保险报销比例，提高农村老年居民的医疗待遇和保障水平，提升其抵御健康风险的能力。
- 加大农村地区的社会保险宣传力度。宣传社会保险的益处以及报销、领取的具体流程，增加人们对社会保险的认识与信任。同时提高农村居民的健康意识，鼓励居民积极参加社会保险，最终提高社会保险覆盖率，更好地发挥社会保险分摊风险的作用。
- 提升农村老年居民生活质量的关注点应从事后补救机制的社会保险逐步向重疾预防转变，建立健全农村地区的基本医疗设施和医疗服务资源，普及高发重疾前期临床症状及预防手段等医疗知识，开展每年免费体检等预防保健活动，从根本上降低健康风险对老年人生活质量的影响。
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