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亚太医学

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Journal of Medicine in the Asia-Pacific

  • 主办单位: 
    未來中國國際出版集團有限公司
  • ISSN: 
    3079-3483（P）
  • ISSN: 
    3080-0870（O）
  • 期刊分类: 
    医药卫生
  • 出版周期: 
    月刊
  • 投稿量: 
    1
  • 浏览量: 
    247

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个案管理模式在慢病患者中的应用研究进展

Research Progress on the Application of Case Management Model in Chronic Disease Patients

发布时间：2026-03-12
作者: 孙爽爽 :宁波市杭州湾医院 浙江慈溪; 孙淼娟 :浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州;
摘要: 个案管理模式是一种新型疾病照护模式，是结合各医疗专业领域，全面、系统性地提供照护服务的管理模式，近年来在慢病患者管理中应用广泛，但在临床实践中仍存在多种问题，如缺乏系统、具体的运行规范等。本文就个案管理模式在慢病患者中的应用研究进展进行梳理和总结，阐述了个案管理模式概念、工作内容和关键环节、个案管理模式在慢病领域的主要应用实践及评价，旨在为个案管理模式运用到慢病患者中提供参考及依据。
Abstract: The case management model is a novel disease care model that integrates various medical specialties to provide comprehensive and systematic care services. In recent years, it has been widely applied in the management of chronic disease patients, but there are still various issues in clinical practice, such as the lack of systematic and specific operational standards. This paper reviews and summarizes the research progress on the application of the case management model in chronic disease patients, elaborates on the concept of the case management model, its work content and key links, and the main application practices and evaluations in the field of chronic diseases. The aim is to provide references and a basis for the application of the case management model to chronic disease patients.
关键词: 个案管理模式；慢性病；综述
Keywords: case management model; chronic diseases; review

引言

个案管理的概念源自20世纪70年代，主要包涵医疗保健、社会工作和人性化服务等领域。随着时间推移，医院管理层逐渐引入个案管理模式，将其应用于疾病管理中并逐渐发展为国外及我国港台地区受关注的新型疾病照护模式之一。在我国大陆，个案管理模式的实施还处于起步阶段，对个案管理模式的内涵理解及执行细节方面缺乏统一标准。本文旨在总结并思考中国慢病个案管理模式的实践经验，为个案管理模式在慢病连续性照护中的应用提供参考依据。

1 个案管理模式的发展与概念

1965年，美国政府设立老年医疗保险和贫困医疗救助基金，采用实报实销方式支付医疗费用。1965年至1980年，美国医疗卫生经费从139亿美元增至996亿美元，占全国GDP的3.8%，医疗费用增长给政府财政带来压力。20世纪70年代，美国保险业提出了个案管理(Case Management，CM)工作模式，其核心在于在保障医疗质量的同时实现高额医疗费用的有效管理与控制。1983年，美国实施了基于疾病诊断相关分组（DRG）的付费制度。在此制度框架下，英国新英格兰医疗中心率先引入了以护理人员为主导的个案管理模式。随后，图森医疗中心发展出了“全程护理个案管理模式”。进入20世纪90年代，个案管理模式在医疗卫生、保险等行业得到了快速发展，特别是在美国、英国以及我国台湾地区。美国个案管理协会(CMSA)将个案管理模式定义为一个协作过程，通过评估、规划、实施、协调、监控和评价，个案管理师选择合适的医疗服务来满足患者的健康需求。个案管理模式不局限于特定的医疗阶段或地点，而是贯穿于持续服务的整个流程之中，其核心目标在于持续满足个体的多元化需求，确保服务的连贯性和有效性。我国台湾地区将个案管理模式定义为临床医疗管理系统，以患者为核心，多学科参与，为医疗花费高昂且多病共存患者提供整体性、持续性及协调照护。综上所述,个案管理模式是一种系统化管理的服务模式。其主要特点包括以患者为中心，患者或照护者共同参与制定照护计划，个案管理师协调团队成员的意见，整合不同的专业观点，以确保患者得到全面和连续的护理照护服务。

2 个案管理模式的工作内容和关键环节

总结国内外文献个案管理模式实施步骤主要分为３个阶段：收案、管案、结案，５个环节：评估、计划、实施、监测和评价。

个案管理模式服务对象筛选的过程称为收案，由专业的个案管理师负责。个案管理师在实施个案管理模式时扮演着核心角色，其工作内容多样且复杂，负责全面参与患者从入院到出院每一个环节的治疗过程。个案管理师通过有效协调不同的医疗资源，为患者定制个性化的医护方案，提供全面照护服务，实现患者治疗的预期效果，确保患者得到最佳医疗体验及健康结果[11]。筛选的标准有但不局限于长期患病、治疗周期延长、医疗开销大或遭受严重外伤的临床病例。

个案管理模式实施的具体５个环节为①评估：全面评估个案的生理、心理、社会等综合情况；②计划：根据评估内容及患者需求，个案管理师与患者共同制定健康照护计划；③实施：个案管理师通过沟通、监督及制定的计划执行，在确保患者照护质量的前提下，合理、有效地控制患者医疗花费；④监测：明确结局指标，根据进展和效果调整治疗计划；⑤评价：通过患者或家属、医保支付方的反馈，保证各医疗机构之间高效的协作。

终止个案管理模式服务，即结案的标准：①健康需求得到满足，②变更治疗地点，③个案管理模式服务无法满足计划或是福利资格的要求，④服务对象拒绝进一步个案管理模式服务，⑤个案死亡。

3 个案管理模式的应用实践

3.1 个案管理模式在糖尿病患者中的应用实践

由糖尿病专科护士担任糖尿病个案管理师的角色，是实施个案管理模式一种直接且有效的做法。清华长庚医院设立了专门的糖尿病个案管理护理门诊，为糖尿病患者提供全程照护服务，满足患者多元化需求，有效提升患者医疗质量和满意度。袁晓丹等对2型糖尿病患者应用个案管理模式，结果显示提高了患者自我管理能力，减少了患者专科护理门诊诊疗时间及整体护理干预时间。

3.2 个案管理模式在肿瘤患者中的应用实践

1996年，台北荣民总医院设立了肺癌、肝癌、乳癌、直肠癌、口腔癌、宫颈癌六大癌症的个案管理业务，由取得护理学会资格认证的肿瘤个案管理师制订具体的个体化计划以达到最优照护。大陆地区在肿瘤领域个案管理模式起步较晚，卫生行政部门尚未对个案管理师的资质标准作出明确规定。多数医院个案管理模式的应用通常由经验丰富的专科护士或护理管理人员来履行。Lijun Jin等在乳腺癌患者中应用个案管理模式，结果显示患者减轻了负面情绪，降低了术后不良反应的发生率，提高了治疗依从性、自我管理能力及护理满意度。Linai Hu等对新确诊的鼻咽癌患者使用自我管理手册结合个案管理模式，比较两组放疗4周后癌症相关疲劳，结果显示该干预措施可以缓解癌症疲劳，提高鼻咽癌放疗患者的术后自我管理能力和生活质量，减少不良反应的发生，改善患者的预后。

3.3 个案管理模式在艾滋病(AIDS)患者中的应用实践

我国台湾地区是我国最早开展AIDS个案管理模式的地区之一。2018年，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心出版《HIV感染者个案管理实用手册》，该手册详细阐述了针对不同群体AIDS的个案管理模式，为国内AIDS个案管理规范化提供了指导和支持。目前国内尚无AIDS个案管理师的资质认证体系,各级医疗卫生机构多数倾向于选择护士来担任AIDS个案管理师的角色。因此国内多数采用的是以护士为主导的个案管理模式。国外AIDS个案管理模式应用已得到广泛认可，Robert N Peck等对AIDS患者应用个案管理模式结果显示缩短了患者门诊随访的时间并显著提升了患者对抗逆转录病毒治疗的依从性。Lopez等对华盛顿传染病医院2773名AIDS患者进行了长达6年的个案管理模式随访，结果显示个案管理模式的应用显著提升了患者CD4+T淋巴细胞数量，有效降低了病毒载量并减少了与AIDS相关并发症的发生率。

3.4 个案管理模式在其他慢病患者中的应用实践

个案管理模式因更注重“一对一”的服务，在慢病患者防治与自我管理中具有显著的优势和效果。积极健康的生活行为及正向科学的自我赋能对于提升患者的生活质量与健康水平有着至关重要的作用。日本的Andrea Takeda等对心力衰竭患者应用个案管理模式结果显示患者再入院率降低，自我管理能力和生活质量有所提高，这和Songna Ren等的研究结果保持一致。在精神疾病方面，个案管理模式主要是提升因认知功能减退而面临低遵医行为和高复发风险的患者，致力于提升患者的社会功能及整体生活质量。我国香港地区的C C Lee等和我国台湾地区的Yu-Hsuan Hung等报道了2个关于个案管理模式在精神疾病患者中的研究，结果均表明个案管理模式对患者健康水平和生活质量的提高有帮助。另外我国在肥胖、类风湿性关节炎、慢性肾炎、严重烧伤、静脉血栓等领域都有个案管理模式的相关实践。

4 思考与展望

4.1 个案管理模式需要各方支持与协作

个案管理模式在国外盛行已久,在我国临床虽然已应用10余年,但研究与发展仍较缓慢,关于个案管理模式的介绍，目前多数仍停留于对方法本身的阐述层面，以致实施内容泛化。可能与政府相关政策缺失、对个案管理模式核心认知有所欠缺、国内外医疗环境、医疗体制及人员配置差异等有关。

4.2 个案管理师角色缺乏统一标准

个案管理师的职能界定在国外及我国台湾地区已较为明确和成熟，有较完善的评选标准，目前国内尚无明确政策规定或官方机构来界定个案管理师的资格标准和认证程序。在实际临床操作中，个案管理师的角色通常由经过内部培训的专业护士、专科护士或护士长等担任，这可能导致职责不清、角色界定不明确及工作执行效率不高等问题。应及时出台相关政策明确个案管理师的实践范围及核心能力要求，体现个案管理师角色的重要性，充分展现个案管理师角色在专业领域的独特价值及核心优势。

4.3 医院内个案管理模式存在局限性

基于我国当前国情，医院内个案管理人力及可协调的社会资源面临限制，相比国外已有部分个案管理工作由社区中的家庭医生或康复师等担任。社区个案管理模式的发展将有效填补医院内个案管理模式不足，缓解医院长期承担的管理压力。发展并普及社区个案管理模式，不仅有助于提升患者健康结局，还能增进居民对个案管理模式的认知度及接受度，具有积极意义。

5 小结

在连续性照护的实践中，健全的个案管理模式对改善医疗结局、促进医疗和社会资源的融合，提升医疗服务质量和效率至关重要，是未来慢病连续性照护持续发展的趋势之一。国内慢病个案管理模式处在探索发展阶段，多数研究主要参照和借鉴国外个案管理经验，仍面临个案管理模式相对单一、区域发展差异显著及个案管理师未形成统一认证等现状。因此，我们仍需积极探索符合我国国情、民族文化特性、医疗环境特点、慢病患者疾病需求的个案管理模式，为医疗体系的改革和发展提供有力支持。

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