引言

重症监护病房（ICU）动脉采血是一项至关重要的操作，它对于监测重症患者的动脉血气分析、指导氧疗、调节机械通气参数以及纠正酸碱失衡具有不可替代的作用，是评估危重症患者呼吸衰竭程度及性质的关键指标。因此，ICU患者需要进行多次动脉采血。血肿是动脉采血操作中常见的并发症之一，它不仅会加剧患者的不适感，提高感染风险，严重时甚至需要手术清除血块，从而增加患者的死亡风险，可能引发医患者纠纷。此外，血肿还会导致采血部位难以再次穿刺，降低临床护理工作的效率。作为动脉采血的主要执行者，护士在血肿发生后面临更大的工作压力和心理负担。因此，减少动脉采血血肿的发生，不仅是重症医学科护理质量改善的重点和难点，也是提升患者优质护理体验的关键所在。为此，我院ICU成立了专门的护理质量改善小组，采用PDCA循环理念进行护理管理，旨在寻找有效降低动脉采血血肿发生率的策略，并优化动脉采血流程，以期为患者提供更加安全、舒适的护理服务。

1资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入标准，选取2023年1月-3月本病区常规动脉采血共766人次纳入对照组；选取2023年5月-7月采用PDCA循环管理后本病区的常规动脉采血720人次纳入观察组。两组患者年龄结构、性别结构、凝血功能、穿刺部位等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

指标		对照组	观察组
年龄（岁）		55.37±7.11	55.28±7.31
性别（例，男/女）		366/400	380/340
凝血酶原时间（s）		13.28±1.44	13.33±1.35
穿刺部位（例）	足背动脉	130	128
	桡动脉	241	245
	肱动脉	144	137
	股动脉	251	210

纳入标准：①患者均在ICU接受治疗；②患者或其家属知晓本临床试验内容，并签署知情同意书；③患者年龄≥18岁。

排除标准：①凝血障碍的患者；②采血部位有瘀紫、瘀斑；③患者住院时间小于24小时；④存在医疗纠纷。

1.2 方法

对照组采用自制查检表对护理人员动脉采血操作流程及发生血肿情况进行核查。

观察组则对导致动脉采血发生血肿的原因进行深入分析、拟定对策，并采用 PDCA 循环法进行干预。

1.2.1计划阶段（P）

（1）组建护理专项改善小组

由护士长担任辅导员，1名护理组长及6名骨干护士共计8人，成立护理质量专项改善小组（以下简称小组）。护士长主要负责查阅动脉采血护理的相关文献，了解当前新型的护理模式，结合科室内的实际情况，对小组成员进行培训，与小组成员共同分析导致产生血肿的主要原因，制定整改的对策，并做好质量控制。组长主要负责对科室全体护理人员进行动脉采血相关知识及操作的培训考核，督促护理对策的实施，并对小组成员进行监督及指导，收集临床护理数据以及患者或家属的反馈等。小组成员主要负责各环节的督导，督促护理人员严格落实护理干预措施，确保为患者提供高质量的护理服务。同时，小组成员遵循5W2H 原则制作查检表，查检项目内容主要涵盖了采血护士的层级信息、患者的个人信息、采血次数、采血部位、采血过程的评估、按压方法、采血后的护理巡视情况、动脉采血后患者出现血肿的时间及部位。大科及护理部对质量专项改善小组的工作进度和实施情况进行指导和监督。

（2）现状分析

在2023年1月-3月期间，小组成员运用自制的动脉采血操作查检表，对病区内的常规动脉采血操作进行了系统的核查。在此过程中，共收集了766例操作数据。小组成员对收集到的数据进行分析，运用“头脑风暴法”对血肿发生的原因从人员、制度、物品、方法和环节五个维度进行了深入的分析和讨论、绘制鱼骨图，并进行真因验证。运用柏拉图和80:20法则，确定三个主要原因：①采血频率过高；②短时间内在相同部位反复采血；③低年资护士采血技能不熟练。

1.2.2 实施对策（D）

针对主要原因，制定针对性的干预措施并实施：

（1）解读国家关于动脉采血的标准，并对相关工作人员进行专业培训：①护士长对《成人动脉血气分析临床操作实践标准（第二版）》以及ICU成人外周动脉置管护理的相关文献进行了深入的解读，并针对PDCA质量管理工具对小组成员进行了专项培训。②完善了动脉采血操作流程，并录制了动脉采血操作视频。小组成员制定培训方案、培训大纲、培训手册，由组长通过PPT形式对全员进行了针对性的专项培训，内容涵盖了成人患者动脉采血流程、动脉采血过程中可能出现的常见并发症及其处理方法。此外，培训针对动脉采血并发症中血肿的定义、潜在危害、识别方法、评估流程以及处理策略进行了深度探讨。在技能培训层面，邀请了院内操作培训员对全员进行动脉采血操作方面的培训，采用现场讲解、直观演示及分组实操等多种教学手段，对关键操作环节如：动脉采血部位的评估、动脉穿刺手法、按压技巧、采血后的观察与评估等方面进行重点讲解。培训结束后，使用院内动脉采血操作评分表对全员进行考核，对于未能通过考核的成员将督促其加强学习，并再次培训，直至考核通过。③加强对低年资护士的操作指导：做好新入护士的准入培训，制定ICU护士准入培训手册，进行带教及逐项考核，高年资护士分享动脉穿刺的成功经验及各种技巧，实施床边一对一指导，提高低年资护士的操作水平。

（2）规范护士的采血操作流程：为确保在日常操作中能严格按照流程实施，每班小组成员使用督查表对动脉采血行为进行督查，做好环节监控。

（3）制定动脉采血部位轮换表，对于需要频繁动脉采血的患者，使用动脉轮换表进行记录，合理轮换穿刺部位，确保信息的准确交接，避免短时间内在相同部位反复采血。

（4）对于需要频繁采血的患者，根据病情，给予留置动脉导管：在患者需要频繁采血或病情出现变化时，应采用医护一体化评估模式，即医护团队共同对患者的具体情况进行全面评估，对于符合留置动脉置管条件的患者，应优先考虑留置外周动脉导管，以确保患者安全，减少不必要的创伤。若患者存在留置外周动脉导管的禁忌症，则应由医生根据患者的具体情况，考虑置入股动脉导管，以确保治疗的连续性和有效性。

1.2.3 检查阶段（C）

2023年4月1日至2023年5月31日期间，小组成员各施其职，严格按照动脉采血查检表及动脉采血操作评分标准进行动态督查。每两周对收集的数据进行汇总，识别工作环节中存在的问题。

1.2.4处置阶段（A）

小组成员每2周对收集到的数据进行统计分析，针对存在的问题进行讨论，提出改进意见，将改进方案纳入新一轮PDCA循环进行持续改进。同时，对规范操作、穿刺成功的护理人员给予表扬，对操作不规范、穿刺不成功的护理人员给予鼓励和指导，以实现护理服务的持续优化和质量提升。

1.3观察指标

（1）血肿发生情况，采血后若出现直径超过10mm的皮下出血，并且按压感觉较硬，则判定为血肿。动脉采血血肿发生率=（发生动脉采血血肿的例数/动脉采血的总例数）×100%。

（2）动脉采血正确操作评分：参照《成人动脉血气分析临床操作实践标准（第二版）》对操作过程进行评分，满分100分，包括采血前评估、穿刺成功率和护理巡视三个维度，评分越高，操作质量越好。

1.4统计学分析

用SPSS26.0统计本次实验的数据，计数资料用[n(%)]表示，采用检验，计量资料采用t检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者血肿发生情况对比

观察组患者血肿发生率5.14%低于对照组7.83%（P<0.05），见表2。

组别	例数（人次）	总发生率
对照组	766	60(7.83)
观察组	720	37(5.14)
		0.8748
P值		0.3496

2.2 两组护士动脉采血正确操作评分对比

观察组护士动脉采血操作的采血前评估、穿刺成功率、护理巡视和总分均高于对照组（P<0.05），见表3。

组别	例数	采血前评估	穿刺成功率	护理巡视	总分
对照组	766	25.41±1.88	25.55±1.47	25.66±1.08	76.62±4.43
观察组	720	30.62±1.22	30.51±1.07	30.54±1.22	91.47±3.51
T值	-	62.9399	73.9725	81.7538	71.3309
P值	-	0.0000	0.0000	0.0000	0.0000

3讨论

血气分析在重症监护病房（ICU）患者的病情评估中发挥着至关重要的作用，它能够深入揭示由呼吸和代谢引起的酸碱平衡失调，评估肺部换气功能，监测机械通气治疗的效果，以及持续血液净化对内环境的影响。采集动脉血气标本是临床护理中的一项常规操作，而动脉采血穿刺技术则根据穿刺部位和具体方法的不同而有所差异。常见的动脉采血穿刺技术包括直接穿刺法和留置导管法等，每种技术都具有其特定的优势，适用于不同的病情的患者。例如，直接穿刺法因其操作简便、快速而适用于紧急情况或短期采血需求；而留置导管法则适合长期监测，便于反复采血，从而减少患者的不适感。在评估和比较这些穿刺技术时，还应考虑它们各自的优缺点及适用范围。例如，尽管直接穿刺法操作简单，但反复穿刺可能导致血管损伤；留置导管法则需要考虑导管的维护管理以及潜在的感染风险。本团队在本次质量改善的过程中，对于病情需要反复进行动脉血气分析的患者，给予留置动脉导管，用于动脉采血，避免反复穿刺，有效减轻了患者的痛苦，减少了并发症的发生。吴海丽等的研究也表明，医护人员应共同制定外周动脉导管留置操作规范，并接受相关培训和教育可有效降低动脉采血血肿发生率。因此，在临床工作中，护理人员在选择动脉采血穿刺方法时，应综合考量患者整体情况，选择最适合患者的采血方式。

PDCA循环管理可以降低动脉采血血肿的发生率。本研究通过PDCA管理，通过头脑风暴法、有效结合鱼骨图、柏拉图等管理工具，从人员、制度、物品、方法和环节五个维度进行了深入的分析，制定针对性的干预措施，加强护理人员的培训 、考核，加强环节督导等一系列措施，有效降低了动脉采血的发生率。本研究结果显示，观察组患者的血肿发生率为5.14%，显著低于对照组的7.83%（P<0.05），同时观察组在动脉采血正确操作评分为96.62±7.49也优于对照组总评分91.67±5.97（P<0.05）。在质量改善的过程中，我们发现低年资的护士对动脉采血相关知识欠掌握，动脉采血操作欠规范，导致一次穿刺成功率低，心理压力较大，针对该问题，我们组织学习了《成人动脉血气分析临床操作实践标准（第二版）》，血肿发生的相关原因、预防及处理方法，进行动脉采血操作示范、邀请高年资护士传授经验，加强床边指导，对低年资护士多鼓励、多支持等措施，帮助低年资护士掌握动脉穿技巧，提高了一次成功率，有效缓解护士的心理压力。因此，在临床工作中，建议管理者对工作中存在的问题，可以利用PDCA模式进行管理，深入分析问题的原因，制定针对性的护理措施，促进护理质量的不断提升。

使用动脉穿刺部位轮换表，可有效降低血肿发生率。动脉血气分析样本的采集可从患者全身任何动脉中进行，理想的采血动脉应具备以下特点：直径足够大、易于穿刺、位置表浅且容易触及、侧支循环丰富，同时应避开静脉和神经密集区域。因此，在临床实践中，股动脉、桡动脉和足背动脉常被选为首选的采血部位。田鸿福等的研究结果表明，进行三次或以上的穿刺操作会增加动脉血管受损的风险。在质量改善的过程中我们发现，大部分护理人员没有穿刺部分轮换的意识，经常在短时间内在同一部位重复穿刺，导致血肿发生率增高。针对该问题，我们制定了动脉采血部位轮换表，采用足背动脉与桡动脉、股动脉、肱动脉四个部位循环轮换穿刺的方式，每次穿刺有计划地更换穿刺部位，对于需要频繁采血的患者，这一策略有效减少了对同一部位的重复穿刺，降低了血肿的发生率及其他并发症的发生，提高了采血质量，具有临床应用价值。

综上所述，动脉采血前护理人员应该对患者的情况进行全面准确的评估，根据评估结果选择合适的采血方式，合适的压迫方法和时间，做好患者及家属的宣教，取得其的配合，护理人员要熟练掌握动脉采血操作流程，规范执行，同时护理人员应掌握血肿的预防及处理方法，发生血肿，及时给予及时正确地处理，降低对患者的伤害。

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