引言

股骨颈骨折是一种常见的骨折病变，好发于老年人群体，其发病率与社会老龄化进程呈正相关。对于GardenⅢ、Ⅳ型移位骨折或一般状况可耐受手术的老年患者，人工髋关节置换术已成为标准治疗方式，能有效解除疼痛、恢复关节功能，帮助患者早期离床活动以避免因长期卧床引发的各类并发症。手术疗效除取决于假体设计与固定技术外，手术入路的选择也直接影响患者术中创伤、术后康复速度及并发症情况。目前临床应用最广泛的是后外侧入路，该入路视野清晰、操作简便，但术中需切断部分后方关节囊与外旋肌群，可能影响髋关节后方的稳定性并增加术后早期脱位的风险，同时创伤相对较大，可能导致患者术中出血增多。直接前侧入路经肌间隙进入，无需切断髋周主要肌群，可最大程度保留完整的关节囊与肌肉，属于神经界面入路。据此发展的微创技术，理论上具有手术创伤小、术后疼痛轻、关节稳定性好、利于早期功能康复等优势。然而该技术操作难度较高，对术者操作要求较高且术中股骨侧显露与处理难度增加，可能带来股骨柄安置不佳或围手术期骨折等风险。因此，在老年股骨颈骨折治疗中，直接前侧入路与传统后外侧入路的确切疗效与安全性差异仍需进一步验证，对比分析两种入路的术中情况、术后恢复及并发症发生情况，可为临床选择手术入路提供参考依据。

1资料与方法

1.1 一般资料

基于医院信息系统，纳入2023年5月至2025年9月期间于我院骨科诊断为GardenⅢ型或Ⅳ型股骨颈骨折并接受人工髋关节置换术的老年患者。根据手术入路，将患者分为DAMIS组与PLA组。共187例患者符合标准并纳入分析，其中DAMIS组128例，PLA组59例。所有手术均由固定关节外科团队完成，主刀医师均具备相应入路的成熟经验。

两组患者基线资料比较见表1。数据显示，两组性别、年龄、身体质量指数、受伤至手术时间、美国麻醉医师协会分级、骨折Garden分型及手术类型构成方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示两组基线特征均衡，具有可比性。

	性别（男/女）	年龄（岁，x̄±s）	BMI（kg/m²，x̄±s）	受伤至手术时间（h，x̄±s）	ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）	Garden分型（Ⅲ/Ⅳ）	手术类型（THA/BHA）
DAMIS组（n=128）	68/60	74.23±6.82	24.12±3.52	18.52±10.23	22/78/28	69/59	48/80
PLA组（n=59）	31/28	75.14±7.23	23.85±3.87	20.14±11.52	10/35/14	33/26	22/37
统计值	=0.012	t=-0.871	t=0.492	t=-0.962	=0.104	=0.082	=0.001
P值	0.914	0.385	0.623	0.337	0.949	0.774	0.981

注：BMI为身体质量指数；ASA为美国麻醉医师协会；THA为全髋关节置换术；BHA为人工双动股骨头置换术。

1.2 筛选标准

1.2.1 纳入标准

（1）年龄≥65周岁；（2）经术前骨盆正位及患髋侧位X线片结合髋关节CT扫描，明确诊断为单侧、闭合性股骨颈骨折且骨折呈完全移位（Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型）；（3）首次接受患侧人工髋关节置换术；（4）术前经多学科团队评估，美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级为Ⅰ～Ⅲ级，能够耐受手术与麻醉；（5）临床病历、影像学资料及术后随访资料完整可查，术后随访时间不少于3个月。

1.2.2 排除标准

（1）病理性骨折、陈旧性骨折或合并同侧下肢其他部位骨折；（2）既往有同侧髋部手术史，或合并可能影响手术及疗效评估的髋关节基础疾病，如中重度髋臼发育不良、炎性关节病活动期累及髋关节、股骨头缺血性坏死等；（3）严重神经或血管性疾病影响下肢功能评估；（4）围手术期资料缺失或术后失访，无法进行有效数据分析者；（5）术前已存在髋关节或手术区域活动性感染。

1.3 方法

1.3.1术前准备

患者入院后均完善术前常规检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、心脏彩超及双下肢血管彩超。由骨科牵头，联合麻醉科、心内科、呼吸内科及老年医学科构成的多学科团队对每位患者联合会诊，评估并优化高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等常见合并症，确保患者生理状态达到可耐受手术的最佳水平。为预防手术部位感染，所有患者于切皮前30至120分钟内，经静脉输注一代头孢菌素或二代头孢菌素。对于存在明确感染风险或特殊过敏史者，依据《抗菌药物临床应用指导原则》调整用药方案。同时对患者及家属进行术前宣教，告知手术方案、预期效果及康复要点。

1.3.2 手术方法

（1）对照组（PLA组）

患者取健侧卧位，骨盆用体位架牢固固定，用骨盆体位架与躯干固定器确保骨盆冠状面与手术台垂直。患者接受气管插管全身麻醉。手术取后外侧切口，以股骨大转子顶点为中心，向近端的髂后上棘方向与远端的股骨纵轴方向作纵行切口，长度控制在10-12cm。逐层切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性分离臀大肌纤维并向两侧牵开。辨识并依次切断附着于大转子顶点的短外旋肌群（梨状肌、上下孖肌及闭孔内肌），全程注意保护深方的坐骨神经。显露后方关节囊后作T形切开，充分暴露股骨颈。于小转子上方约1.0～1.5厘米处完成股骨颈截骨，取出股骨头。充分暴露髋臼后使用髋臼拉钩维持术野，切除盂唇及残留的圆韧带。使用髋臼锉按预设的外展角40～45度、前倾角15～20度磨锉，直至软骨下骨面均匀渗血，安装并压配固定髋臼杯假体，必要时辅以螺钉进行稳固，随后置入聚乙烯或陶瓷内衬。将患肢屈髋、屈膝、内收并内旋，使股骨近端向前方脱位，依次进行股骨髓腔扩锉、试模安装。复位髋关节后测试其稳定性，保证在屈曲超过90度并伴有内收内旋时无脱位，同时评估关节活动度与双下肢长度。确认无误后，植入正式股骨柄假体及匹配的股骨头。术毕以大量生理盐水脉冲冲洗，用不可吸收缝线将切断的外旋肌群肌腱牢固缝合至大转子后方骨性止点，修复后关节囊。视引流量放置负压引流管一根，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤。

（2）观察组（DAMIS组）

患者取标准仰卧位，术侧臀部垫高约15°，双下肢自然伸展，根据患者具体情况选择全身麻醉或椎管内麻醉。手术切口选取直接前侧入路，起自髂前上棘远侧约2厘米、外侧约2～3厘米处，沿阔筋膜张肌外侧缘向远端延伸至腓骨小头方向，作长约8～10厘米的纵行切口。依次切开皮肤及皮下组织，术中注意辨识并全程保护股外侧皮神经。沿阔筋膜张肌（TFL）与缝匠肌（Sartorius）间隙钝性分离，进入深层后结扎或电凝遇到的旋股外侧动脉升支。股直肌向内侧、阔筋膜张肌向外侧牵开，显露前方关节囊。沿纤维方向作T形或十字形切开关节囊，充分暴露股骨头颈结合部及髋臼前缘，并于小转子上方约1.0 cm处行股骨颈截骨，取出股骨头。使用Hoffman拉钩、Cobra拉钩等特殊髋臼拉钩显露髋臼，其后的磨锉及假体安装步骤与PLA组髋臼侧操作原则相同。屈曲、外旋并轻度内收患肢，使用专用股骨抬举器（Lift）或手法辅助，将股骨近端向切口方向平缓抬起，进行股骨髓腔准备。此过程需注意避免暴力操作，以防股骨大转子或股骨距骨折。安装股骨柄试模及股骨头试模，复位髋关节，重点测试其在后伸及外旋位时的稳定性并评估关节活动度与下肢长度。术中常辅以C型臂X线机透视，确认假体位置及下肢长度均满意后，植入正式的股骨柄及股骨头假体。术毕冲洗伤口，酌情修复前方关节囊，逐层缝合切口，通常放置皮下引流或依据情况不放置引流。

1.3.3术后处理

两组患者术后常规处理方案一致，遵循加速康复外科（ERAS）原则。术后24小时内继续预防性使用抗生素，联合使用患者自控静脉镇痛、非甾体抗炎药及必要时辅助药物以实现有效镇痛。术后24小时内开始皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班等抗凝药物，预防深静脉血栓形成。术中放置的引流管视引流量情况，术后24至48小时内拔除。在康复师指导下，术后第1天即开始进行踝泵、股四头肌等长收缩等锻炼。根据手术入路不同，康复进度与注意事项有所区别。直接前侧入路组患者因关节后方结构完整，术后早期无特殊体位限制，鼓励其在疼痛耐受范围内尽早借助助行器下地，进行部分负重行走训练。为降低后方脱位风险，后外侧入路组患者术后六周内需使用外展枕，并严格避免髋关节屈曲超过90度、患肢过度内收及内旋等动作。所有患者均接受相同的出院后康复指导，并约定定期门诊随访。

1.4观察指标

1.4.1 围术期指标：记录并比较两组患者的手术时间（从切皮到缝合完毕）、切口长度、术中出血量、术后引流量、术后首次下床活动时间及总住院时间。

1.4.2 疼痛与功能评估：采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS，0-10分）评估患者术前、术后3天及术后7天的静息痛程度。采用髋关节Harris评分（Harris Hip Score, HHS，满分100分）评估患者术前及术后3个月的髋关节功能。

1.4.3 并发症：记录并比较两组患者围术期及随访期间并发症发生情况，包括：术中并发症、术后早期并发症及随访期内并发症。

1.5统计学方法

使用SPSS27.0统计软件对数据分析，计量资料采用均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频次和百分比表示，组间比较采用卡方检验（χ²）。为控制“手术类型”（全髋/半髋）作为潜在混杂因素对主要结局的影响，比较围术期指标、疼痛评分及功能评分时将手术类型作为协变量纳入广义线性模型分析。所有统计检验均为双侧检验，P值<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者围术期指标比较

两组围术期指标对比显示，DAMIS的术后恢复优势明显，尽管其手术时间略长，但切口长度缩短约5厘米且术中出血量与术后引流量分别减少约35%和26%，这归因于肌间隙入路可最大限度减少肌肉离断与组织剥离，减轻了软组织创伤。由此带来的直接临床获益是：患者术后首次下床活动时间平均提前1.28天，加速了早期康复进程。具体数值见表2。

观察指标	手术时间(min)	切口长度(cm)	术中出血量(ml)	术后引流量(ml)	首次下床时间(D)
DAMIS组（n=128）	121.52±28.31	9.73±1.32	192.84±85.42	240.47±101.28	2.14±0.62
PLA组（n=59）	107.24±24.61	14.53±2.21	295.81±128.53	323.81±124.63	3.42±1.08
统计值	t=3.421	t=18.917	t=6.854	t=5.237	Z=7.845
P值	0.001	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

2.2 两组患者疼痛与髋关节功能评分比较

术后当天DAMIS组的静息痛评分即明显低于PLA组，直接体现了微创入路对软组织创伤更小的优势。该优势在术后第3天和第7天得以持续，表明DAMIS在减轻整个术后早期疼痛周期方面具有明确效果，为患者的早期康复锻炼奠定了更好的基础。术后1个月时，DAMIS组的Harris评分已高于PLA组，与其更轻的疼痛、更早的下地活动以及无需顾虑后脱位而进行的积极康复密切相关。至术后3个月，虽然两组评分均达到优良水平，但DAMIS组的平均功能评分依然保持统计学的领先，具体数值见表3。

指标	VAS评分					Harris评分
	术前	术后当天	术后3天	术后7天		术前	术后1个月	术后3个月
DAMIS组（n=128）	7.62±1.47	5.34±1.28	3.85±1.12	2.41±0.95		41.23±9.05	76.84±8.32	87.95±6.21
PLA组（n=59）	7.71±1.52	6.82±1.45	5.03±1.31	3.26±1.07		40.89±8.76	71.59±9.47	84.12±7.68
统计值	t=0.38	t=7.25	t=6.78	t=5.62		t=0.23	t=3.89	t=3.55
P值	0.702	<0.001	<0.001	<0.001		0.816	<0.001	<0.001

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者并发症的发生情况展现出与手术入路解剖特征明确相关的差异。DAMIS组最主要的并发症为切口愈合不良（2例，1.56%），可能与其前侧切口影响局部血供或张力有关。PLA组最主要的并发症为髋关节后脱位（2例，3.39%），这直接源于其离断后方关节囊及外旋肌群，破坏了关键的动态稳定结构。除此以外，两组患者均未观察到其他术中、术后早期及随访期内的特定并发症，见表4。

	股骨劈裂/穿孔性骨折	髋臼骨折		切口愈合不良/浅表感染	髋关节脱位	症状性下肢深静脉血栓	坐骨神经/腓总神经损伤
DAMIS组（n=128）	0(0.00%)	0(0.00%)		2(3.39%)	0(0.00%)	0(0.00%)	0(0.00%)
PLA组（n=59）	0(0.00%)	0(0.00%)		0(0.00%)	2(3.39%)	0(0.00%)	0(0.00%)
P值	-	-		0.540	0.045	-	-

3讨论

研究结果表明，针对老年股骨颈骨折患者，采用直接前侧入路微创髋关节置换术相较于传统后外侧入路能获得更为理想的围手术期指标，能够在改善术后早期疼痛、恢复功能方面展现出综合优势，其并发症发生率也相对更低。以上优势主要归因于以下机制：该入路经前方自然的肌间隙进入，最大程度地保护了后方关节囊及外旋肌群等稳定结构，从源头上减轻了手术创伤引发的疼痛与炎症反应，使得患者能够在良好镇痛的前提下更早开始站立行走。由于关节周围重要软组织结构得以保留，术后髋关节的稳定性得到更好维护，直接降低关节脱位风险的同时也为开展早期、安全的功能康复训练提供了保障。与此同时，尽早离床活动有助于改善患者的呼吸循环功能，促进下肢血液回流，一定程度上减少了因长期卧床可能引发的相关并发症。需要指出，上述优势体现与规范的手术操作及围手术期管理密不可分。直接前侧入路对手术技术要求较高，术中需要借助特殊的拉钩器械以获得充分暴露，并对术者的技术熟练度提出了更高要求。在处理合并肥胖、严重骨质疏松或复杂骨折形态的病例时，股骨侧暴露操作可能导致手术时间延长或增加操作难度，进而影响其微创效益的发挥。另外，股外侧皮神经支配区的感觉异常是该入路较为特异的并发症，应在术前告知并在术后予以关注。

本研究为一项单中心回顾性分析，不可避免存在一定的选择偏倚。同时随访时间集中于术后近期，对于假体的长期存留率、功能的持久性以及迟发性并发症的发生情况仍有待通过延长随访时间及开展前瞻性研究加以明确。尽管如此，在当前统一管理的患者队列中，直接前侧入路所呈现出的减少创伤、加速康复的特点，使其与老年股骨颈骨折患者追求快速、平稳恢复的治疗目标展现出良好的契合度。

4结论

回顾性分析表明，与后外侧入路（PLA）相比，直接前侧入路微创髋关节置换术（DAMIS）用于老年股骨颈骨折可获得更优的围手术期表现与早期康复结局，表现为手术相关创伤负担较轻、术后疼痛更低、下床更早、3个月功能恢复更佳，并发症发生率更低。DAMIS是一种安全有效且具有近期优势的术式选择，适合追求快速康复的高龄患者人群；其推广应用需以规范化技术、严格适应证把握与标准化围手术期管理为基础，并以更高质量研究进一步完善临床证据。

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